1、婴幼儿良性惊厥合并轻度胃肠炎的认识现状,常州市第一人民医院苏州大学第三临床医学院 王永清,logo,2,背景,1963年Fukuyama首次描述婴幼儿良性惊厥 1982年Morooka首次描述婴幼儿良性惊厥合并轻度胃肠炎（Benign convulsions with mild gastroenteritis, CwG) 现倾向于其为一独立的特定病种,3,急性疾病 因皮层神经元异常放电引起 以骨骼肌不自主收缩为基本表现及暂时性皮层功能障碍惊厥=骨骼肌抽搐 + 大多伴有意识丧失,急性惊厥定义（Convulsion / Seizure）,4,小儿惊厥的病因分类 颅内疾病 颅外疾病 有热惊厥 病脑、
2、流脑、 高热惊厥、中毒性化脑、 结脑、 脑病、破伤风隐球菌脑膜炎 无热惊厥 新生儿颅内出血 代谢紊乱:低血糖、低钙高血压脑病、 HIE 低镁、(高)低钠、新生儿胆红素脑病 B6缺乏症先天性脑发育不全 代谢病:糖原累积病、脑积水、婴儿痉挛症 苯丙酮尿症、癫痫、脑脓肿 尿毒症、肝昏迷脑寄生虫病、 中毒:食物、药物Reye氏综合症 化学物质,5,婴幼儿良性惊厥特点,发生于2岁以下，无癫痫家族史，既往无神经系统疾病，精神运动发育正常 病因不明 惊厥多为全身强直阵挛发作 EEG正常 预后良好,Fukuyama Y, Seishin Igaku (in Japanese), 1963;5:211-23,6
3、,CwG定义,既往健康婴幼儿及儿童 惊厥 伴轻度腹泻 无脱水、电解质紊乱表现 惊厥前后无发热（或体温38） 除外脑膜炎、脑炎及脑病,Komori H, Brain Dev, 1995;17:334-7 Uemura N, Brain Dev, 2002;24:745-9 Narchi H, BMC Pediatr,2004;4:2,7,CwG流行病学,亚洲发病率较高（2.16.4%）、西方(或许忽视）及阿拉伯国家少见：种族不同，发病率有差异 发病年龄：3 52月龄（平均20月龄），报道最高年龄60月：高危人群为12岁婴幼儿 发病月份：11月次年5月（高峰 12月次年3月，6585%的病例）,H
4、uang CC, Epilepsia, 1998;39:960-4 Iyadurai S, J Child Neurol, 2007;22:887-90 Chen HJ, Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi, 1991;32:73-8 Hung JJ, Chang Gung Med J, 2003;26:654-9 Gomez-Lado C, Ann Pediatr, 2005;63:558-60,Verrotti A, Epilep Res, 2011;93:107-14,8,CwG病因学,目前的研究认为病毒是CwG的病因 细菌性肠炎（
5、如痢疾杆菌、弯曲菌属、非伤寒沙门氏菌等）所引起的脑病样表现不归为CwG 目前报道的病毒谱-HRV （50%）-诺如病毒(有文献认为此病毒引起者逾HRV)-sapovirus-腺病毒-Cox A4,Kawano G, Brain Dev, 2007;29:617-22 Chen SY, Clin Infect Dis, 2009;48:849-55,9,CwG病因学：HRV,主要报道来源地亚洲：日本、台湾、香港、中国大陆、阿拉伯地区美洲：美国、阿根廷欧洲：英国、意大利、西班牙 多数报道所占比例在50%以上多数检出率在60%以上日本达到80% 在患儿脑脊液中可检出HRV 的RNA片段,10,CwG
6、临床特点,健康婴幼儿及幼童（6月-5岁）-阴性个人医疗史-无惊厥或癫痫家族史 轻度胃肠炎症状-腹泻，无/轻度脱水（5%）-无发热-无代谢异常-无电解质失衡 惊厥表现-短暂（ 多5min）-部分性发作，可泛化全身-可丛集方式发作，持续24-48h-多在病毒性胃肠炎发病的1-5天,Verrotti A, Acta Neurol Scand, 2009;120:73-9,11,CwG临床特点,50%的患儿粪便中可检出HRV抗原 下列实验室检查正常-血电解质 -血糖-血肌酐 -脑脊液常规 EEG-发作期正常，偶见源于大脑后部的非特异性尖波-发作间期正常 预后-良好，发育正常，一般不会发展为癫痫-罕见惊
7、厥复发，且仅在胃肠炎时复发,Verrotti A, Acta Neurol Scand, 2009;120:73-9,12,下列情形不首先考虑CwG,月龄4月，或30月 精神运动发育迟缓，以及惊厥前后神经系统检查异常 有热惊厥和/或无热惊厥既往病史 中-重度胃肠炎，和/或伴有电解质失衡、发热、或低血糖 CSF检查异常 大便细菌培养阳性 发作间期EEG及脑部成像异常,Saadeldin IY, Epileptic Disord, 2011;13:8-17,13,CwG临床特点:惊厥,绝大多数在胃肠炎病程的前5天发生 近50%的病例仅1次惊厥，可丛集式发生24次 惊厥形式：全身强直-阵挛型为主，可
8、局灶强直或阵挛型、或局灶继而泛化全身、或仅为凝视,Saadeldin IY, Epileptic Disord, 2011;13:8-17,14,CwG临床特点:惊厥,CwG惊厥多见于女孩 多数表现为对称、全身性、强直-阵挛性抽搐 部分为复杂部分性惊厥-伴意识丧失-半身抽搐-偏身后仰-侧向凝视-蹬踏样动作 多数CwG惊厥起源于中央顶枕部，源于额部的相当罕见 52%的病例为丛集式发作，48%为孤立性惊厥 对同一个病例而言，惊厥方式可移行，甚至可丛集发作 2次或更多次的惊厥可见于67.575%的病例,Verrotti A, Acta Neurol Scand, 2009;120:73-9 Saad
9、eldin IY, Epileptic Disord,2011;13:8-17,15,CwG临床特点:惊厥,惊厥发作持续时间短暂，多持续25s2min, 85% 病例5min 24h内可复发，往往丛集性发作18次 不会发展为惊厥持续状态 罕有发生于腹泻第4/5天的 有认为CwG的惊厥系部分性惊厥继发泛化 惊厥发生的次数及持续时间与下列均无关-年龄-性别-腹泻持续时间-腹泻严重程度,Verrotti A, Acta Neurol Scand, 2009;120:73-9,16,CwG临床特点:惊厥,发作期均为局灶性发作 意大利Cusmai报告-Epi家族史3/30例（10%），FS家族史11/3
10、0例（36.6%）-惊厥主要发生于胃肠炎第3天-发作间期EEG均正常 复杂部分性发作惊厥最常起源于颞部，而继发泛化全身发作则多起源于顶部或枕部 临床虽同为丛集式发作，但可源于不同脑区（如枕部、顶部、颞部等）,Cusmai R, Epileptic Disord, 2010;12:255-61,17,CwG临床特点:惊厥,少见表现-凝视-单侧眼、头偏移-紫绀-自动症-多涎-呼吸暂停-身体两侧不同步的阵挛反射,Cusmai R, Epileptic Disord, 2010;12:255-61,18,CwG临床特点:惊厥随访,Cusmai30例随访9-139月（平均53月），结果-1例发生孤立性的
11、无热惊厥-2例合并FS-9例接受抗痫药（2例苯巴比妥、6例卡马西平、1例苯妥英）-2例持续应用抗痫药Verrotti128例随访12-60月（中位数35月），结果-发作间期EEG异常率21.9%，无论是否治疗，均恢复正常-6/128例（4.7%）CwG复发-7例合并单纯性FS-3例发展为癫痫（在急性阶段的发作间期EEG正常）,Cusmai R, Epileptic Disord, 2010;12:255-61 Verrotti A, Epilep Res, 2011;93:107-14,19,CwG：惊厥机制,目前尚未明确 可能机制-侵犯说有报道在发展为脑病患者CSF中检出HRV-RNA-钙通
12、道说因钙通道异常引起神经传递的缺陷-NO/肉碱说血中NO/肉碱显著升高可导致对大脑有害的毒性反应,Lynch M, Clin Infect Dis, 2001;33:932-8 Tian P, J Virol, 1996;70:6973-81 Kawashima H, Life Sci, 2004;74:1397-405,20,CwG临床特点:腹泻,轻度胃肠炎定义：腹泻和/呕吐，临床无脱水或电解质紊乱的征象 胃肠炎定义：粪便的稠度下降和/或24h内排便3次，伴/不伴发热或呕吐 CwG患儿腹泻可持续15天 多为水样便或黄稀便，无血便/脓胨便 呕吐发生率30%左右,Saadeldin IY, Ep
13、ileptic Disord, 2011;13:8-17,21,CwG临床特点: 腹泻与惊厥关系,Verrotti A, Epilep Res, 2011;93:107-14,22,CwG：主要鉴别,FS 非热性疾病伴惊厥（或称无热惊厥伴轻症感染） 严重水、电解质紊乱 溶血尿毒综合征 HRV脑炎 某些细菌性肠炎所致惊厥（如痢疾杆菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门氏菌等）,23,CwG：主要鉴别,Saadeldin IY, Epileptic Disord,2011;13:8-17,24,其他鉴别：颅内病变,癫痫 颅脑外伤 颅内出血 颅内肿瘤 颅内血管畸形,25,遗传代谢性疾病糖代谢异常水电解质及酸碱失
14、衡维生素缺乏内分泌障碍苯丙酮尿症半乳糖血症 中毒 心源性疾病 肾源性疾病 Reye综合症,其他鉴别：颅外病变,26,其他鉴别：中毒性脑病,大多见于严重细菌感染过程中、 与毒素和感染导致的脑水肿有关 临床特征-在原发病极期-反复惊厥发作-伴有意识障碍及颅内压增高表现-脑脊液检查仅压力增高,27,其他鉴别：颅内病变-产伤、外伤、出血,伤后立即/短期间隔后突然起病 反复惊厥发作 伴有意识障碍及颅内压增高表现 头颅影像学检查有助诊断,28,其他鉴别： 颅内病变-颅脑畸形及脑肿瘤,颅脑发育畸形（颅脑发育异常、脑积水）-常反复发作-伴有智力和运动发育落后脑肿瘤-常反复发作-伴有颅内压增高-定位体征-病情进
15、行性加重-头颅影像学可诊断,29,其他鉴别：颅外病变-缺氧缺血,病因：窒息、溺水、休克、严重心律失常（阿-斯等） 表现-缺氧缺血后立即发病-反复惊厥发作-伴有意识障碍和颅内压增高表现,30,其他鉴别：颅外疾病-代谢性疾病,病因：水电解质紊乱、遗传代谢性疾病 低钙血症(2.12.55mmol/L,游离钙0.75mmol/L) 低血糖症(4.46.72mmol/L) 低镁血症(0.81.2mmol/L) 低钠或高钠血症(135145mmol/L) 遗传代谢病（苯丙酮尿症等）,31,其他鉴别：颅外病变-中毒性,病种：杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药、铅中毒等 表现-顽固性惊厥发作-意识障碍-肝、肾功能
16、受损,32,惊厥的年龄鉴别,新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱 1-6月：颅内感染、低钙、代谢紊乱 6月-3岁：FS，颅内感染、中毒性脑病、癫痫 3岁以上：颅内感染、中毒性脑病、癫痫、颅脑损伤,33,病因学鉴别：季节,夏秋季节-中毒性菌痢-乙型脑炎-低血糖症 冬春季节-流脑-肺炎中毒性脑病-VitD缺乏性低钙惊厥,34,病因学鉴别：发热,无热-无热多为非感染性-3月、新生儿例外-重症感染、休克者例外 有热-有热大多为感染性-惊厥持续状态可致体温升高,35,CwG：治疗,原则-胃肠炎*合理喂养*预防水电解质失衡*早期应用益生菌及益生元-惊厥*尽快止惊*防止复发*警惕引起无热惊厥的其
17、它因素,36,CwG：止惊,若惊厥持续时间短（5min)，即使为丛集性发作，亦不必止惊 若丛集式发作持续时间长，应治疗-安定不建议使用（用后复发率60%）-低剂量卡马西平（5mg/kg/d)有效率93.7%-有建议利多卡因（包括敷贴）作为CwG止惊首选-肌注苯巴比妥（10-15mg/kg）对反复惊厥有效率66%，稍逊于利多卡因 部分惊厥对治疗无反应-58%病例对一线药物无效,Narchi H, BMC Pediatrics, 2004;4:2 Omata T, Nihon Shonika Gakkai Zasshi(Tokio),2000;106:368-71 Ichiyama T, No To Hattatsu, 2005;37:493-7 Okumura A, Brain Dev, 2004;26:525-9 Okumura A, Brain Dev, 2004;26:164-7,37,小结,CwG是预后较好的疾病 发病机制尚未清楚，有推论婴幼儿轻度胃肠炎可促发一过性脑功能障碍，引发伴有遗传易感性的良性惊厥 惊厥形式多样，可以移行，且与腹泻有一定关系 对CwG的正确认识有助于医师避免过度评估及长期抗痫药的应用 目前缺乏对本病更长期的随访,Cusmai R, Epileptic Disord, 2010;12:255-61,感谢您的关注！,
