1、,河南中医学院第一附属医院熊艳霞,室性早搏、室性心动过速,体表心电图定位诊断,内容提要,电轴知识简介 室早、室速定位诊断临床意义 室早分类 体表心电图定位基本原则 体表心电图定位技巧 常见实例分析,额面电轴,既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“无人区”。 额面电轴越左偏，室速可能性越大。 “V1的QRS波负向电轴右偏”是诊断 VT的联合指标（1969 Rosenbaum）,额面电轴,室早、室速定位诊断临床意义,室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。起源于束支及其分支
2、的早搏诱发室速100150bpm之间，较少引起心源性晕厥。发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。心梗时，通过定位可以确定室性早搏是否出现在梗塞周围，如果出现在梗塞周围为危险室早，易发生室内折返而诱发室性心动过速。,室早分类,根据起源部位分：1、室间隔早搏2、右束支性早搏3、右室肌性早搏4、左束支性早搏5、左前支性早搏6、左后支性早搏7、左室肌性早搏8、心室前壁早搏9、心室后壁早搏,室间隔早搏,心电图特征： 早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间110ms。 基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。,
3、室间隔早搏,心电图诊断： 基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。 基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。 提早的QRS之前无相关的心房波。 希氏束电图显示V波前无H波。 心电图鉴别诊断： 室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表2,室间隔早搏,室间隔早搏临床意义：发生率低，仅占室早的1.12%。见于冠心病、心肌炎等。对心功能影响小，即使是频发也多无明显症状。,表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别,右束支性早搏,心电图特征： 室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形： 、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。 Vl、V2呈QS或rS型，其r
4、小于窦性r波。 额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30-90之间)。 早搏起自右束支近端，QRS时间120ms， 起自右束支远端，QRS时间120ms。,右束支性早搏,心电图诊断：室早呈左束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。 临床意义：发生率占21.54%。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病患者。,右束支性早搏,右室肌性早搏,早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。 心电图特征： 室早类似完全性左束支传导阻滞图形。 额面电轴正常或右偏。 、avF导联R高大，V5、V6呈R型。 时间大于120ms。,右室肌性早搏,心电图诊断:胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室早
5、电轴右偏或正常。 心电图鉴别诊断：右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表3临床意义：最常见（占33.85%）。此形早搏在各年龄组中 均有发生。,右室肌性早搏（右室流出道）,右室肌性早搏（右室流出道）,右室流出道室早,表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别,左束支性早搏,早搏起自左束支主干： 心电图特征： 室早的形态呈右束支阻滞图形：Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。QRS时间：120ms（激动起自左束支主干近端）120ms （激动起自左束支主干远端）QRS之前无相关的P波。额面QRS电轴正常。,左束支性早搏,心电图诊断：胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；额
6、面室早电轴正常。 鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4临床意义：较少见（2.31%）,左前分支性早搏,早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，电轴+110o。 心电图诊断：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。额面电轴右偏110，呈左后分支阻滞图形。,左前分支性早搏,临床意义： 发生率占室早总数7.69%，可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较多见。,左前分支性早搏,左后分支性早
7、搏,早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 心电图特征：胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形a、V1呈rsR型。b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、 RS 或rS型.肢体导联呈左前分支阻滞图形，即、 aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，电轴 在-45- 90之间。,左后分支性早搏,心电图诊断：V1呈rsR。V5导联S波增宽增深，额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 临床意义： 较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。此型射频消融成功率高。,左后分支性早搏,表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别,前壁肌性早搏,早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形
8、。 心电图特征： 胸导联V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型。 肢导联起自前上部者，、aVF主波向上；起自前下部者，、aVF主波向下。 心电图诊断：V1V5导联室早主波向下这一条即可作出诊断。临床意义： 见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。,左室后壁肌性早搏,早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。 心电图特征： V1V6导联室早主波向上,呈R、Rs或qR型； 起自左室后上部者，、aVF主波向上；起自左室后下部者，、aVF主波向下。 心电图诊断： 依据V1V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 临床意义： 多见于
9、器质性心脏病患者，属于器质性早搏。,室性心动过速ECG示：额面电轴-150；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。 左室后壁肌性早搏(左室后下部),丁占民，男，53岁，心悸1.5年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律后转为窦律。左室后壁肌性早搏（左室后上部）,左室后壁肌性早搏(左室后下部),左室侧壁肌性早搏,早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。 心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：V1呈R、qR、Rs型。V5、V6呈Qs、rS型。起自左室侧上部者，、aVF主波向上;起自左室侧下部者，、aVF主波
10、向下。 心电图诊断：V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。,体表心电图定位基本原则,1.定左右 主要根据V1、V5 QRS波群主波方向:V1主波向上起源于左心室 V5主波向下,体表心电图定位基本原则,V1主波向下；起源于右心室V5主波向上;,体表心电图定位基本原则,起源于左束支-呈右束支传导阻滞型;起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。,2.定上(房室瓣部)下(心尖部)主要根据、aVF QRS波群主波方向:起源于上部, 、aVF主波向上。起源于下部, 、aVF主波向下。,体表心电图定位基本原则,定流出道室速、aVF导联呈高幅R型QRS波呈LBBB伴电轴右偏，aVR主波向下RVOTV1导联呈r
11、Sr,V4V6导联有终末sLVOT,体表心电图定位基本原则,定RVOT间隔部主要根据导联的QRS波群电位正负:低幅多相-RVOT 间隔部正向-RVOT 后间隔（右后方向，偏向三尖瓣环） 呈RR，（M型），aVL呈S-RVOT间隔中段 负向-RVOT 前间隔（左前方向，偏向游离壁）负向；aVL导联S；V3负向RVOT前间隔下部,体表心电图定位基本原则,表1体表心电图定位技巧,常见实例分析,1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。心电图特征：、aVF、V5、V6-R型;aVR、aVL -QS型;胸导联移行区:V3或之后-右心室流出道； V1V3-左心室流出道；V2-冠状动脉窦内；,和aVL Q
12、RS形态对鉴别起源于右室间隔 或游离壁室早、室速有一定意义。 、aVL呈QS型-前间隔； 呈R或Rs型；aVL呈QS型-后间隔； 呈正相或负相波-中间隔； aVL呈R型-游离壁多见。,常见实例分析,2.右心室流入道室性早搏、室性心动过速 心电图特征：QRS波群呈左束支传导阻滞型;QRS主波：、aVF向下,、aVL向上；aVR QRS电压低；胸导联移行区可早、可晚；V5、V6均向上。,常见实例分析,常见实例分析,3.左心室流入道室性早搏 心电图特征：QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;、aVF-向下;、aVL-r(R)S型;V1V3-R或Rs型；V5、V6以S波为主，r/s1。,常见实例分析,4
13、.左心室前间隔上部(左前分支分布区)室性早 搏、室性心动过速 心电图特征：QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型心电轴右偏、aVL主波向下呈rs(S)型、aVF主波向上呈qR型V5、V6呈qRs型。,常见实例分析,5.左心室游离壁高位的室性早搏、室性心动过速心电图特征：QRS胸导联呈完全性右束支传导阻滞型、aVF主波向上;、aVL主波向下。,常见实例分析,6.特发性室速（IVT）激动起源定位 IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。 根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的QRS具体特点进一步判定起源点所在的具体区域。,左室IVT： 临
14、床和心电图特征： 无器质性心脏病; 以1540岁多见,很少超过55岁; 多见于男性,男女性之比为31; 心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min数h,持续 数天少见; 完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6 R/S1; 左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%以上。,常见实例分析,右室IVT多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流入道、心尖部等。 典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型,电轴在+90度左右或称之为下垂电轴。 wilbe等报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常
15、可靠的指标。I导联QRS呈正向波，VT-后侧壁、近三尖瓣环处；I导联QRS几乎在等电位线上，VT-间隔部；I导联QRS呈负向波，VT-间隔与游离壁的附着处。,常见实例分析,室速时：、140ms-右室流出道游离壁；、14Oms-右室流出道间隔。其诊断符合率80%;呈RR，及Rr型-右室流出道游离壁；呈R型，-右室流出道间隔。其诊断符合率86%;aVL导联QS波幅值aVR导联QS波幅值-右室流出道左侧； aVR导联QS波幅值aVL导联QS波幅值-右室流出道右侧。其诊断符合率80%。,Kamakura等对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源
16、部位，认为：,Kamakura等对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为：,I以负向波为主-右室流出道左侧； I以正向波为主-右室流出道右侧，其诊断符合率83%。 Vl、V2R波幅值较大-右室流出道肺动脉瓣近端；Vl、V2R波幅值较小-右室流出道肺动脉瓣远端。其诊断符合率66%; V3 R/S1-左室流出道； V3 R/S1-右室流出道。 其诊断符合率83%。,结语,体表心电图定位IVT起源点较可靠:可根据V1、V5定左右； 、aVF定上下；、aVL定前后。,结语,以体表心电图QRS形态定位冠心病室速起源部位的可靠性较差。 因为影响QRS形态对VT的起源点定位的因素很多，如心肌梗死的部位、心肌纤维化的程度、心肌梗死区VT的起源部位、起源组织传导的不均一、心肌缺血和(或)电解质异常等。,谢谢！,
