常州市北郊高级中学2016 年“东大实验班”校长实名推荐表中学全称 (盖章)学校地址 邮编校长姓名 办公电话 手机联系人姓名 办公电话 手机推荐学生姓名 身份证号遴选程序(需含遴选方案及程序、公示反馈情况等)监督机制推荐理由新课结束考试总分: ,年级排名: ,其它:校长(签名): 年 月 日注:本表请随该生自主招生报名表同时送至北郊高中。
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