1、安源区公共租赁住房申请表编号：（ ）申 请 人： 身份证号： 户口所在地 县（区） 街（镇）居委会 路 号居住所在地 县（区） 街（镇）居委会 路 号安源区住房和城乡建设局编制2申请人承诺书本人自愿申请安源区公共租赁住房，并郑重诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效，并同意住房保障管理部门调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、车辆、纳税、社会保险费缴纳等情况。经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的 3 倍缴纳租金，5 年内不再申请公共租赁住房。承诺人签名：. 年 月 日 申请人基本情况姓名 性别 身份证号年龄 婚姻状况 移
2、动电话家庭人口数 上年年收入 住宅电话工作现状 企业 个体工商户 灵活就业 退休 机关事业单位工作单位 单位电话户籍地址 居住地址共同申请人情况与申请人关 系 姓名 性别 身份证号码工作单位或入读学校 月收入 联系电话现有住房情况房屋座落 购租情况 建筑面积 住房性质 产权人或承租人姓名3拥有所有权住房总计建筑面积（） 人均住房建筑面积（）上年收入情况姓名 姓名1、工资、补贴、奖金收入 元1、工资、补贴、奖金收入 元2、生产、经营收入 元 2、生产、经营收入 元3、其他收入 元 3、其他收入 元申请人收入情况合计 元共同申请人 1收入情况合计 元姓名 姓名1、工资、补贴、奖金收入 元1、工资、
3、补贴、奖金收入 元2、生产、经营收入 元 2、生产、经营收入 元3、其他收入 元 3、其他收入 元共同申请人 2收入情况合计 元共同申请人 3收入情况合计 元姓名 姓名1、工资、补贴、奖金收入 元1、工资、补贴、奖金收入 元2、生产、经营收入 元 2、生产、经营收入 元3、其他收入 元 3、其他收入 元共同申请人 4收入情况合计 元共同申请人 5收入情况合计 元申请人工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日共同申请人 1工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收
4、入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日4共同申请人 2工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日共同申请人 3工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日共同申请人 4工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年
5、 月 日共同申请人 5工作单位或居民评议小组评议结论经核实 同志现从事 工作，月收入 元，年总收入 元；现有住房 套，建筑面积 平方米。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日特殊类配租意向1、盲人 2、下身残疾 3、申请家庭中有 60 周岁以上的老人 4、因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房，是否愿意参加特殊类配租：是，否 ：参加特殊类配租的家庭不再参加大众 类配租。5居委会初审意见该家庭年总收入为 元，人均年收入 元， 现 有住房情况为 A，B：A、现有住房 套，建筑面积 ，使用面 积 ，人均使用面积 ；B、现租住 单位公房， 社区 个人私房。经审查
6、，符合申请公共租赁住房条件，已 经张榜公示 天，无异 议 。经办人： 负责人： 办公电话： 年 月 日镇街管委会复审意见经审查，并经 年 月 日至 年 月 日张 榜公示 天，无异议。 同志家庭符合申 请公共租赁住房条件。复核单位盖章经办人： 负责人： 年 月 日户口所在地住房保障管理部门审查意见经审查， 同志家庭在我 县（区）未享受保障性住房政策。审查单位盖章经办人： 负责人： 年 月 日区住房保障管理部门意见经审查， 同志家庭人口数 为 人，人均年收入为 元，现有住房 套，建筑面积 平方米。 经 年 月 日至 年 月 日张榜公示 天，无异议。符合申请公共租赁住房条件，准予配租，配租户型为 室
7、 厅。审查单位盖章经办人： 负责人： 年 月 日6申请须知一、申请条件：申请人应年满 18 周岁且具有完全民事行为 能力的公民，在本区有稳定工作和收入来源，具有租金支付能力，家庭人均年收入低于上年度我区人均可支配收入 1.5 倍（含 1.5 倍）、外来 务工人员低于 2.5 倍（含 2.5 倍）的无住房人员、家庭人均住房面积低于 15 平方米的住房困难家庭、大中 专 院校及职校毕业后就业和进城务工及外地来萍工作的无住房人员。二、每个申请家庭只能承租一套公共租 赁住房。配租 标准为 ：单身家庭（含未婚）或夫妻配租小套型；子女未满 10 周岁的家庭配租小或中套型；子女年满 10 周岁的家庭配租中或
8、大套型；4 人（含）以上家庭配租中或大套型。三、所需资料：1、申请人及共同申请人身份证 复印件一份；2、申请人及共同申请人户口簿复印件一份（外地来萍工作人员提供流动人口居住证）；3、申请人及共同申请人工作、收入证明；4、实际居住和现有住房情况证 明；5、其它需要提供的材料。四、申请人向户籍地或居住地社区申 请，非本市 户籍的申请 人向实际居住地社区申请，在产业园区集中建设 面向用工单位或者园区就业 人员配租的公共租赁住房，用人单位可以代表本单位 职工申请。五、申请人应如实填写，不得弄虚作假，违者除承担违纪责任和法律责任外，还将取消保障资格。申请人请 用碳素墨水笔填写，便于存档。六、本表一式三份，区住房保障管理部门、 镇（街、管委会）民政所、申请地社区各一份。
