1、附件 1江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：车步学区小学 班级：学生姓名 家庭现住址受访家长姓名 联系电话 家访时间学生家庭情况学生在家学习生活情况学生成长环境情况家长意见建议家访教师心得体会 家访教师签名：年 月 日注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。附件 2江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。谢谢您的
2、支持！ 2016 年 5 月第一部分：家庭基本情况1.父亲的职业是（ ） ；母亲的职业是（ ）A.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B.专业技术人员 C.办事人员和有关人员D.商业、服务业人员E.农、林、牧、渔、水利业生产人员F.生产、运输设备操作人员及有关人员G.军人 H.不便分类的其他从业人员2.父亲的学历（ ） ；母亲的学历（ ）A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中、技校、职高、中专E.大专 F.大学本科 G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（ ）A.2000 元以下 B.2000-4000 元C.4000-6000 元 D.6000 元以上4.您和孩子相处的时间（ ）A.长期在
3、一起 B.偶尔分离 C.偶尔在一起 D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（ ）A.父亲和母亲 B.父亲或母亲 C.长辈 D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？（ ）A.非常重要 B.一般 C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？A.一次 B.二次 C.三次 D.越多越好 E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题（ ）A.孩子的在校表现 B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法 D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在校犯了错误，您的态度是（ ）A.训斥打骂 B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是（
4、）A.没时间教育孩子 B.不知道教育方法C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视（ ）A.非 常 重 视 B.比 较 重 视 C.一 般 D.不 太 重 视 E.非 常 不 重 视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 14.您对本地的教育行风是否满意（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意（ ）
5、A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 17.您认为学校的管理怎样？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 18.您对班主任工作的满意程度如何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 19.您认为教师的师德师风如何？（ ）A.对所有老师都非常满意 B.对大部分老师满意C.对个别老师满意 D.整体情况较差20.您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子煅炼成长的机会方面做得如
6、何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 21.您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 23.您认为学校的社会口碑如何？（ ）A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.很不满意 第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚江西省学校学生人身伤害故事预防与处理条例规定的家长在预防学生人身伤害故事中应当承担的责任？（ ）A.清楚 B.知道一些 C
7、.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（ ）A.看看就走 B.劝阻 C.一起游泳 D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（ ）A.挺住 B.回家后再说 C.与老师讲 D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题） （ ）A.家庭 B.学校 C.社会 D.学生个人28.您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法（多选题） （ ）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械证 明兹有我校事业单位法人证书（钟东生）副本已遗失，现申请补办法人证书副本，敬请办理为盼。特此证明定南县车步学区小学2016 年 6 月 28 日
