1、第 1 次产前随访服务记录表姓名： 编号填表日期 年 月 日 填表孕周 周孕妇年龄丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日既 往 史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 /家 族 史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 /个 人 史 1 吸烟 2 饮酒 3 服用药物 4 接触有毒有害物质5 接触放射线 6 其他 /妇科手术史 1 无 有 孕 产 史 1 流产 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 5 出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 /
2、 mmHg听 诊 心脏：1 未见异常 2 异常 肺部：1 未见异常 2 异常 外阴：1 未见异常 2 异常 阴道：1 未见异常 2 异常 宫颈：1 未见异常 2 异常 子宫：1 未见异常 2 异常 妇科检查附件: 1 未见异常 2 异常 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO血型Rh*血糖* mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4
3、 其他 /阴道分泌物*阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 HIV 抗体 检测* 1 阴性 2 阳性 辅助检查B 超*总体评估 1 未见异常 2 异常 保健指导 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知 6 其他 /转诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名填表说明1本表由医生在第一次接诊孕 妇（尽量在孕 12 周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同 时建立。
4、随访时填写各项目对应情况的数字。2填表孕周：为填写此表时孕 妇的怀孕周数。3孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数。5末次月经：此怀孕前最后一次月 经的第一天。6预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月份数；天数加 7，为预产期日。7既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。8家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。9个人史：可以多选。10孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0” 。11体质指数=体重（kg）/身高的平方（m 2）。12体格
5、检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。13总体评估：根据孕妇总体情况 进行评估，若 发现异常，具体描述异常情况。14保健指导：填写相应的保健指 导内容，可以多 选。15转诊：若有需转诊的情况，具体填写。16下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随 访查日期，并告知孕妇。17随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。第 25 次产前随访服务记录表姓名： 编号项 目 第 2 次 第 3 次 第 4 次* 第 5 次*随访日期孕周( 周)主 诉体重（kg）宫底高度（cm）腹围（cm）胎位产科检查胎心率（次/分钟）血 压（mmHg） / / / /血红蛋白（g/L）尿蛋白其他
6、辅助检查*分 类 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常指 导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他转 诊1 无 2 有 原因：机构及科室：1 无 2 有 原因：机构及科室：1 无 2 有 原因：机构及科室：1 无 2 有 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1孕周：为此次随访时的妊娠周数。2主
7、诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3体重：填写此次测量的体重。4产科检查：按照要求进行产 科检查，填写具体数 值。5血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6其他检查：若有其他辅助检查 ，填写此 处。7分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。8指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9转诊：若有需转诊的情况，具体填写。10下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随 访日期，并告知孕妇。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。12第 4 次和第 5 次产前随访 服务， 应该在确定好的分娩医 疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院
8、和社区 卫生服务中心提供健康管理服 务和记录。产后访视记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日体 温 一般健康情况一般心理状况血 压 / mmHg乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2 异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他分 类 1 未见异常 2 异常 指 导1 个人卫生2 心理3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养 6 其他 /1 无 2 有 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后 37 天内由医 务人员到产妇家中进 行产后检查时填写， 产妇情况填写此表，新生儿情况填写“ 新生儿家庭访视表”。
9、2一般健康状况：对产妇一般情况 进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进 行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后 42 天健康检查记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日一般健康情况一般心理状况血 压 / mmHg 乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2 异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他分 类 1 已恢复 2 未恢复 指 导1 性保健2 避孕3 婴儿喂养及营养4 其他 /处 理1 结案2 转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况 进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进 行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
