1、第一单元 绪 论第一节 小儿年龄分期及各期特点（一）胎儿期：受孕到分娩，约 40 周（280 天） 。受孕最初 8 周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足 28 天。围生期：胎龄满 28 周（体重1000g）至出生后 7 足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满 1 周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长 5075cm，体重 39kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1 周岁后到满
2、3 周岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3 周岁后到 67 周岁。（六）学龄期：从入小学起（67 岁）到青春期（1314 岁）开始之前。（七）青春期：女孩 11、12 岁到 17、18 岁；男孩 13、14 岁到 1820 岁。第二单元 生长发育第一节 生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。第二节 体格生长（重点） （一）体格生长的指标 1.体重：出生体重平均 3kg，生后第 1 周内生理性体重下降（39%） 。 1 岁体重平均
3、为 9kg，2 岁 12kg，2 岁到青春前期每年增长 2kg。 体重计算公式： 3.23 mmol/L（10mg/dl） ，血钙低1.75mmol/L （7mg/dl） ，颅骨线可见基底节钙化灶。（三）治疗1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。2.钙剂治疗3.维生素 D 治疗第五单元 新生儿与新生儿疾病第一节 新生儿的特点及护理（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义1.足月儿：指胎龄37 周至42 周（259293 天）的新生儿。2.早产儿：指胎龄37 周（259 天）的新生儿3.过期产儿：指胎龄42 周（294 天）的新生儿。（二）足月产儿和早
4、产儿的特点1.外观特点：2.生理特点：（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠 28周出现羊水内，35 周迅速增加。足月儿生后第 1 小时内呼吸 6080 次/分，1 小时后降至 4050 次/ 分。早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在 20 秒钟以上，伴心率慢100 次/分，并出现青紫） ；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。 （2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90160 次/分；足月儿血压平均为 70/50mmHg。（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后 24
5、小时内排出胎便，34 天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g/。足月新生儿白细胞计数为（1520）109/，310 天降为（10 12）109/ ，早产儿较低为（ 68）109/；分类计数以中性粒细胞为主，46 天后以淋巴细胞为主。（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
6、正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg） ，每日共需热量为 100120kcal/g。足月儿每日钠需要量 12ol/kg，1500g 则 23 小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素1。3.呼吸
7、管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。第二节 新生儿黄疸（一）新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。（2）红细胞寿命比成人短 2040 天。（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。（4）血红素加
8、氧酶在生后 17 天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。2.肝功能发育不成熟（1）摄取胆红素功能差。（2）形成结合胆红素功能差。（3）排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸：生后 25 天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在 14 天内消退，早产儿 34 周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/（12mg/dl ） ，早产儿257mol/ （ 15mg/dl） ；黄疸持续过久（足月儿2 周，早产儿 4 周） ；黄疸退而复现；血清结合胆红素25mol/（1.5mg/dl） 。第三节 新生
9、儿溶血病母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见，其次是 RH 系统血型不合。ABO 溶血病中，母亲多为 O 型，婴儿为 A 型或 B 型；RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见，其次为 RhE 溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。（一）临床表现：RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重。1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。2.黄疸：黄疸发生早，多在生后 24 小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。3.贫血：肝脾大多见于 Rh 溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后
10、27 天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至 1 天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）诊断1.产前诊断：对 Rh 阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D、抗 E 等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。2.生后诊断：（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。（2）血型特异性抗体的测定检查新生儿
11、及其母血型。血型特异性抗体检查：Rh 溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO 溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。（三）鉴别诊断新生儿红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氧酶（ G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞 Heinz 小体和 G-6-PD 活性降低等方面可鉴别。 （四）预防1.Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内，肌注抗 RhDIgG 300g，下次妊娠 29 周时再肌注300g，效果更好。2.Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕
12、输过 Rh 阳性血时，应肌注同样剂量。（五）治疗1.产前治疗：孕妇在预产期前 12 周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生儿治疗：第一关（生后 1 天） ，立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2 周2 月）纠正贫血。（1）降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长 420470mm 的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、 （脐带血?Hb120g/L） ；胆红素足月儿342mol/L（20mg/dl） ；体重 1500g 早产儿256mol/L（15mg/dl） ；体重 1200g205mol/L （12mg/dl）血源选择：Rh
13、溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同、 ABO 血型与患儿相同的供血者；ABO 溶血病可用 O 型红细胞加 AB 型血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血。换血量为 150180ml/kg（新生儿血量的二倍） 。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第五节 新生儿缺氧缺血性脑病（一）临床表现1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。2 中度：出生 2472 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12 周后逐渐恢复
14、。3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（二）诊断1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：头颅超声检查；头颅 CT 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第六节 新生儿窒息（一）临床表现1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.Apgar 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺
15、激反应等五项指标评分，7 分以上是正常，47 分为轻度窒息，03 分为重度窒息。3.各器官受损表现（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。（二）治疗1.ABCDE 复苏方案（重点）：A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心排
16、出量；D：药物治疗；E：评价。以前三项最重要，其中 A 是根本，通气是关键。2.复苏程序（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 3040 次/分。胸外按压心脏：按压速率为 120 次/ 分。第六单元 遗传性疾病第一节 21-三体综合征21-三体综合征是最常见的常染色体病，母亲年龄愈大，本病发生率愈高。一、临床表现智能落后,体格发育迟缓：身材矮小，头围小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟等。特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平
17、，伸舌流涎。肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲。皮肤纹理特征：通贯手，atd 角增大，第 5 指有的只有一条指褶纹。可伴有先天性心脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。二、细胞遗传学诊断（一）标准型：约占 95%左右，核型为 47，XY（或 XX） ， 21。（二）易位型：占 2.5-5%。1.D/G 易位：核型为 46， XY， （或 XX） ，-14 ， t（14q21q） ，约半数为遗传性，亲代核型为45，XX（或 XY） ，-14，-21， t（14q21q） 。2.G/G 易位：多数核型为 46，XY（或 XX） ，-21 ， t（21q21q） 。（三）嵌合体型：占
18、24%。核型为 46，XY（或 XX）/47，XY（或 XX） 21。三、鉴别诊断与先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH、T4。第七单元 免疫、变态反应、结缔组织病第一节 急性风湿热好发年龄 515 岁，心脏炎是最严重表现。可致永久性心脏瓣膜病变一、病因和发病机制：A 组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。二、临床表现（重点掌握 2，3，4，5 项）（一）一般表现急性起病者发热在 3840，约半数患儿在发病前 14 周有上呼吸道感染史。精神不振、疲倦、纳差、面色苍白、多汗、鼻出血等。（二）心脏炎：4050%累及心脏，是唯一的持续性器官损害。1.
19、心肌炎：心动过速，心脏扩大，心力衰竭，心电图最常见为度房室传导阻滞。2.心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。3.心包炎：心包积液，发生心包炎者一般都有全心炎。（三）关节炎：见于 5060%患者，多为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕大关节为主。不留关节畸形。（四）舞蹈病：占 37%。病程 13 个月左右。（五）皮肤症状1.皮下小结：见于 5%的风湿热患儿，常伴心脏炎。2.环形红斑：少见。三、诊断标准Jones 诊断标准包括 3 个部分 主要表现；次要表现；链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时排除其他疾病后可以诊断。四、治疗和预防（一）休
20、息：无心脏炎者卧床休息 2 周，心脏炎者卧床休息 4 周，心力衰竭者卧床休息 8 周。（二）消除链球菌感染：青霉素 2 周。（三）抗风湿热治疗：1.阿司匹林：无心脏炎者应用每日 80100mg/kg， 48 周。2.糖皮质激素：心脏炎者用泼尼松每日 2mg/kg，8 12 周。（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日 1030mg/kg ，共 13 天。慎用洋地黄。（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥，安定等镇静剂。（六）预防：长效青霉素 120 万单位每月肌注 1 次，至少用 5 年。第八单元 感染性疾病一、麻疹（一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后 7 天至出疹后 5 天均有传
21、染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期：接触后 1014 天，最长可 4 周。2.前驱期： 一般为 34 天。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑（又称 Koplik 斑） 。3.出疹期：多在发热后 34 天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。4.恢复期：出疹 34 天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710 天痊愈。（三）并发症1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。2.心肌炎。3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4.
22、结核病恶化，营养不良与维生素缺乏症。（四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。（五）预防：关键是接种麻疹疫苗。1.控制传染源：隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者至出疹后 10 天。接触麻疹的易感者检疫 3 周（重点） 。2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。3.被动免疫：接触麻疹 5 天内给予免疫球蛋白。4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为 8 个月。第九单元 结核病第一节 概论一、病因肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。二、结核菌素试验：结核感染后 4-8 周可呈阳性。（一）试验方法：皮内注射 0.1ml 含 5 个结核菌素
23、单位的纯蛋白衍生物（ PPD）,4872 小时观测结果，硬结平均直径不足 5mm 为阴性，5mm 为阳性（ ） ；1019mm 为中度阳性（ ） ，20mm 为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（ ） 。（二）临床意义1.阳性反应曾种过卡介苗；3 岁以下，尤其是 1 岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于 10mm 增大至大于 10mm，而且增大的幅度大于 6mm，表示新近有感染。2.阴性反应未感染过结核；初次感染 48 周内；假阴性反应；技术误差或所
24、用结核菌素已失效。第二节 原发型肺结核原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。一、病理基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。病理转归：1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈） 。最常见。2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。结核性胸膜炎。3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。二、临床表现 症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱
25、疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、诊断和鉴别诊断（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。（三）X 线检查1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。2.支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查：1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4.淋巴结穿孔
26、形成淋巴结支气管瘘。四、治疗（一）无症状或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程 912 个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用 23 个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程 1218 个月，利福平或乙胺丁醇疗程 612 个月。第三节 结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于 3 岁以内婴幼儿。一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第 7、3、4、6、2 对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二、临床表现（一）早
27、期（前驱期）：12 周。性格改变和结核中毒症状。（二）中期（脑膜刺激期）：12 周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。（三）晚期（昏迷期）：13 周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞 50500106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。（七）X 线检查：约 85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。（八）脑 CT 扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大
28、、脑积水或早期局灶性梗塞。（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但 50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。（二）控制炎症1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用 34 个月。2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程12 个月或脑脊液正常后 6 个月。利福平或乙胺丁醇 912 个月。（三）降低颅内高压1.
29、脱水剂：20%甘露醇。2.利尿剂：乙酰唑胺。3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程 812 周。第十单元 消化系统疾病第一节 解剖生理特点（一）解剖特点新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是3060ml，13 月 90130ml，1 岁时达 250300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。（二）生理特点小婴儿唾液中淀粉酶含量低，3
30、 个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为 1.52 小时，母乳 23 小时，牛乳 34 小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或变态反应性疾病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。第二节 小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6 个月2岁婴幼儿发病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠 SgI
31、A 均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型 3 种。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。（2）症状性腹泻：如患各种感染疾病
32、时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶） ；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。（二）临床表现病程在 2 周以内为急性腹泻，病程 2 周2 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为 2 个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日 10 至数 10 次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘
33、液，少数患儿也可有少量血便。（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒：轻度 HCO318-13mmol/L；中度 13-9mmol/L；重度150mmol/L累积丢失量4:3:2 液（23 张）2:3:1 液（1/2 张）1/3 张液继续丢失量1/21/21/31/3生理需要量1/41/51/41/51/41/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予 2:1 等渗液，20ml/kg 于 30 分钟1 小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在 812 小时内补完，约每小时 810ml/kg；补充生理和异常的损失量于
34、1216 小时内补完，约每小时 5ml/kg；纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳酸氢钠 5ml/kg，可提高二氧化碳结合力 5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日 36mmol/kg，氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L） 。补钾一般持续 46 天；出现低钙症状时可用 10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用 25%硫酸镁肌肉注射。2）第 2 天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日 6080ml/kg，用 1/5 张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用 1/21/3 张含
35、钠液补充。两部分加在一起于 1224 小时内均匀静滴。（3）药物治疗控制感染：1）水样便腹泻（约占 70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2）粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。2.迁延性和慢性腹泻治疗（1）积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。（2）预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（3）营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。（4）药物治疗：抗菌药物应慎用；补
36、充微量元素和维生素；应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。第十一单元 呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点一、解剖特点呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。1.上呼吸道婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻窦口相对大，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体 6 个月内已发育，腭扁桃体至 1 岁末逐渐增大，410 岁发育达
37、高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。2.下呼吸道婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。3.胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小
38、，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。二、生理及免疫特点1.生理特点（1）呼吸频率与节律：年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。（2）呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，出现胸腹式呼吸。（3）呼吸功能的特点肺活量：小儿为 5070ml/kg。安静时，年长儿仅用肺活量的 12.5%来呼吸，而婴儿则需用 30%左右。潮气量：年龄越小，潮气量越小。气体弥散量：二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小
39、。气道阻力：小儿气道阻力大于成人。小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。2.呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差。婴幼儿的 SIgA、IgG 和 IgG 亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。第三节 肺炎是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。一、分类1.病理分类：支气管肺炎（小儿最常见） 、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺
40、炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。3.病程分类：急性（1 月以内） 、迁延性（13 月） 、慢性（3 月以上） 。4.病情分类：（1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 （2）重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。5.发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院 48 小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院
41、 48 小时后发生的肺炎。二、支气管肺炎1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.临床表现（1）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。呼吸增快，鼻翼扇动，三凹征，唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿?音。SaO250g/L 时出现发绀；PaO250mmHg，SaO294fl，MCH32pg 。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。大细胞为主，中性粒细胞变大并有分叶过多现象。2.骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞出现巨幼变。3.维生素 B12 缺乏的血清学检查：（1）血清维生素 B12100 ng/L 提示缺乏。（2）血清乳酸
42、脱氢酶（LDH）水平明显示增高；尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素 B12 缺乏的一个可靠而敏感的指标。4.叶酸缺乏的血清学检查。（四）预防和治疗：（1）缺乏维生素 B12 所致的巨幼细胞贫血注意营养与护理，防治感染。肌注维生素 B12，直至临床症状明显好转，血象恢复正常为止。对于维生素 B12 吸收缺陷所致的患者，应给予长期肌注维生素 B12 的治疗，每月 1mg；当有神经系统受累的表现时，应按每日 1mg 剂量连续肌注至少两周，单纯缺乏维生素 B12 时，不宜加用叶酸治疗，以免加剧精神神经症状。用维生素B12 治疗 24 天后一般精神症状好转，网织红细胞增加，67 天时达高峰，均于 2 周时降至正常。骨髓内巨幼红细胞于治疗后 672 小时即可转为正常幼红细胞，故骨髓检查必须在治疗前进行才有助于诊断。对症治疗：肌肉震颤可用镇静剂治疗；重度贫血者可予输血。（2）缺乏叶酸所致的巨幼红细胞性贫血的治疗去除病因，改善营养。叶酸治疗，口服剂量为每次 5mg，每日三次，连服数周至临床明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。维生素 C 能促进叶酸利用。同时口服可提高疗效。1
