1、眩晕的诊治流程 神经内科,眩晕的概念,眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉； 头晕指的是自身不稳感； 头昏指的是头脑不清晰感；眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。,眩晕的概念,眩晕的解剖基础-平衡三联,维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，称“平衡三联” 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因,前庭性眩晕的分类,周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。中枢性眩晕 前庭神经颅内段（出内听道）、
2、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。,眩晕的病因分类,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕诊治中存在的问题,7080的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确诊断方向 询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等 针对眩晕的辅助检查有限、评判水平等有待提高 临床诊疗中，眩晕常常被归于几个本来认识模糊的疾病 椎-基底动脉供血不足、颈椎病、美尼尔等 长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复,按眩晕的时程鉴别,眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 椎基底
3、动脉系统TIA,眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕,眩晕的常见病因-中枢性,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕的常见病因-中枢性,脑血管病 椎-基底系统TIA锁骨下动脉盗血综合征小脑或脑干梗死小脑或脑干出血,椎动脉,基底动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,脑血管性眩晕 1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管
4、道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。,椎基底动脉TIA,眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/无力/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),符合TIA的特点,起病突然 脑或视网膜局灶性缺血症状 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时 恢复完全 反复发作,后循环TIA-,发作性头晕伴左侧肢体无力言语不利1天,锁骨下盗血综合征,
5、病理生理,压力降低10%，远端血流减少 压力减低20%，血流方向改变,锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经PcoA 代偿不足,椎基底动脉 供血不足,发病基础,锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积(4平方毫米) 椎-锁骨下动脉之间压力梯度发生改变 锁骨下动脉上的侧枝通畅,临床表现,6-84岁，大多数在50岁以上 男：女=2:1 左侧：右侧=2-3：1 完全闭塞80%；狭窄20%,椎基底动脉供血不足的症状和体征 上肢缺血症状和体征 其它症状和体征 少数病人出现颈内动脉系统缺血症状，多见无名或双锁骨下动脉狭窄,椎基底动脉供血不足的症状和体征,患肢负重时出现 眩晕(52-75%
6、) 视力障碍(31-36%) 晕厥(18-25%) 共济失调(11-26%) 运动感觉异常(11-33%) 眼肌麻痹(19%) 头痛,上肢缺血症状和体征,感觉异常 发冷 无力 皮肤苍白 肌肉疼痛 易疲劳 指尖坏疽 98%桡动脉搏动减弱或消失 脉搏迟至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒) 血压双侧不等(患侧比健侧低20-130毫米汞柱),诊断,发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有上肢缺血的症状更有意义 双侧肱动脉收缩压相差20毫米汞柱以上 患者上肢脉搏迟至 锁骨上区收缩期杂音 超声和血管造影证据,治疗,血管成型术 内膜剥脱术 血管旁路手术 抗动脉粥样硬化的药物(他汀类药物、抗血
7、小板药物、抗氧化药物、钙拮抗剂),延髓背外侧综合征,基底动脉闭塞-头晕、耳鸣，左耳聋3天,06-8-4,09-4-30,2009-4-29,中枢性眩晕的常见病因-听神经瘤,轻度但持续听力丧失 头晕，可有耳鸣 逐渐发病 第8对颅神经的良性鞘瘤 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 外科手术,眩晕的常见病因-中枢性,肿瘤-听神经瘤复发,眩晕的常见病因-中枢性,肿瘤-脑干胶质瘤,眩晕的常见病因-中枢性,多发性硬化 约50%的多发性硬化患者曾发生眩晕 约5%的多发性硬化患者眩晕为首发症状,眩晕的常见病因-中枢性,颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位 可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神
8、经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕 靠影像学确诊,眩晕诊治专家共识,周围性眩晕多为耳源性疾病引起的眩晕单病种疾病发病率中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为美尼尔氏综合症和前庭神经元炎。,2010年5月第43卷第5期中华神经科杂志眩晕诊治专家共识,眩晕的常见病因-周围性,良性发作性位置性眩晕（BPPV） 定义：头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点 特点： 患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失； 重复诱发头位时眩晕可再度出现； 无听力下降和前庭功能障碍； 偶有耳鸣 分类 后半规管（85-90%） 水平半规管（5-15%） 前半
9、规管和混合型（罕见）,“耳石症”又称为“良性阵发性位置性眩晕”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故现阵发，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。,Epley耳石复位法,A: 从起始坐位改变为平卧位 B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度 C: 头转回中线位，头向
10、健侧转 45度 D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度 E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,眩晕的常见病因-周围性,前庭神经元炎 病因：是病毒感染前庭神经或前庭神经元 部位：前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经 特点：中老年较多，多有上呼吸道感染或腹泻病史 症候： 突发眩晕，常持续24h以上 植物神经反应：恶心、呕吐、心悸、出汗等 自发眼震，多向健侧。 不伴耳聋及耳鸣等耳蜗症状 一侧前庭功能减退 眩晕多在12周减弱，34周缓解,眩晕的常见病因-周围性,梅尼埃病（诊断依据：2006中华医学会） 发作性眩晕2次，持续时间20min至数小时。常伴
11、自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重频现象 可伴有耳鸣和/或耳胀满感 前庭功能检查：可有自发性眼震和/或前庭功能异常 排除其他疾病引起的眩晕,眩晕的常见病因-周围性,迷路炎：骨迷路或膜迷路感染 突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失 细菌感染：听力丧失 治疗：感染控制后手术治疗,眩晕的常见病因-颈性眩晕,颈性眩晕 机制：颈部病变所致颈部传入本体感觉障碍和颈丛功能异常的综合作用的结果 诊断标准 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 症状多出现在颈部活动后 部分患者颈扭
12、转试验阳性 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 多有颈部外伤史 排除其他原因造成的头晕或眩晕,确诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因,疑诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 通过相关检查出
13、外其他病因。,眩晕的常见病因-功能性,植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。,头晕诊断流程建议专家组. 头晕的诊断流程建议. 中华内科杂志, 2009, 48(5), 435-37.,头晕的诊断流程,眩晕的诊断流程表,眩 晕 （旋转、浮沉、漂移或翻滚感等）,病史询问、查体、辅助检查、专科检查,定位诊断,定性诊断,备注：1 本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人；2 专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影像科等有关的专科检
14、查,有听力障碍1 耳性,无听力障碍1 前庭神经核性2 脑干性3 大脑性4 小脑性,有或无听力障碍1 前庭神经性2 颈性,1 血管性 2 炎性 3 外伤性 4 中毒性 5 占位性 6 代谢性 7 变性性 8先天遗传性 9 其他：躯体疾病、癫痫,疾病诊断 梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等,粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4): 314-17.,眩晕的诊断流程表,是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。 中枢性还是外
15、周性 根据有无听力损害及其他特点确定 中枢性眩晕 进一步确定病因：血管性或后颅窝病变 周围性眩晕 进一步确定病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。 排除器质性原因，考虑功能性眩晕,眩晕的治疗流程表,眩 晕,发作期,一般处理,静卧、减免刺激 控制水盐摄入 防治伴发并发症 预防跌伤,镇静、抗晕剂： 如安定、西比灵 改善血液循环药：如敏使朗 抗胆碱能制剂： 如莨菪碱 脱水利尿剂：如速尿 营养代谢药：如ATP,病因明确者，进行相应处理，如抗感染、手术、手法复位等,理疗 体疗 重点加强平衡功能的锻炼,粟秀初, 孔繁元, 黄如训. 眩晕的临床诊断和治疗流程建议. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(4):
16、314-17.,减免诱因 增强体质 药物预防 如西比灵等,药物治疗,预防发作,康复治疗,寻找病因,病因治疗,间歇期,眩晕发作期的用药,抗眩晕 西比灵5-10mg qd；敏使朗 6-12mg tid；眩晕停25-50mg tid； 安定 10mg或非那根25-50mg或鲁米那0.1im。 止吐： 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1-2次，需要时可选用吗丁啉 10mg tid，胃复安10mg肌注或口服。 其他： 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予喜普妙（氢溴酸西酞普兰片 ）等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,Thank You !,
