1、T.P.R.Bp 测量及记录操作流程目的：1.体温 1）测量、记录病人体温 2）监测体温变化，分析热型及伴随症状。2.脉搏 1）测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2）监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。3.呼吸 1）测量患者的呼吸频率。2）监测呼吸变化。4.血压 1）测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2）监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。准备：1.操作者准备：着装规范，洗手2.评估：患者病情，测量部位，合作程度，自理程；解释：问二便3.用物准备：体温计，纸巾，血压计，听诊器，记录本，秒表，笔测量：1.协助患者取舒适体位2.测量体温：（腋下水银体温计测量法）接纽扣擦汗液深放体温计并紧
2、贴，曲臂过胸夹紧 10min；不能合作者，协助患者夹紧体温计3测量脉搏：用食，中，无名指指端按于桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计数 30s；异常脉搏，危重患者需测 1min，脉搏细弱难以测量时采用听诊器在心尖部测量心率。4.测量呼吸：拟诊脉状，观察胸腹起伏，计数 30s5.测量血压：（水银台式）卷衣袖至肩关节，露出一侧手臂，被测肢体与心脏血压计零点同一水平，驱尽袖带内空气，系上袖带（袖带下缘距肘窝 2-3cm） ，置听诊器于肱动脉搏动最明显处，以一手稍加固定，打开开关，关闭输气球气门，注气，打开输气球气门，放气，监听数值，驱尽袖带内空气，解开袖带，关血压计6.结果如有异常，应复测并告
3、知医生，作相应处理。整理：1.整理床单位2.协助患者取舒适体位3.整理用物，分类放置4.洗手5.记录注意事项：1.剧烈活动后应休息 30min 再进行测量2.腋下有创伤，手术，炎症，腋下出汗较多者禁测腋温3.进食冷热食物后应过 30min 方可测量口温4.热水坐浴或灌肠后 30min 方可测肛温5.腹泻，直肠或肛门手术，心肌梗死病人不宜直肠测温6.脉搏短拙患者，应有两名护士同时测量心率，脉搏7.测量血压时，应注意放气速度以 0.5Pa/s 为宜8.长期测血压应做到四定：定体位，部位，血压计，时间T.P.R.Bp 测量及记录操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准操作者仪态 5
4、 着装不规范未洗手或洗手不规范-3-3评估 6 未评估病情及测量部位（术后）未解释，未问二便各-1各-1操 作 前用物准备 6 少一件放置乱，为检查性能-1各-1安全，舒适 4 未注意患者安全未协助患者取舒适体位-2-2测量体温 12 未擦腋窝，未协助夹紧放置错误，时间不够，读数错误各-3各-2测量脉搏 12 部位不对，方法不对时间不够，读数不准确各-3各-3测量呼吸 12 部位不对，方法不对时间不够，读数不准确各-3各-3测量血压 18 部位不当，三点部同一水平袖带过紧或过松听诊器放置不准确注气放气不平稳重测时水银柱未降至 0数值误差1.3kPa血压计未整理好-4-3-2-2-3-2-2操
5、作 过 程整理 10 未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放，遗留用物在病房未分类放置，未洗手一项未记录-2-2各-1各-1各-1态度沟通 4 态度部认真沟通技巧欠佳-2-2整体性计划性操作时间15min6 整体性欠佳无计划性超时-2-2-2评 价相关知识 5 相关知识不熟悉 -5总 分 100两人平车搬运病人操作流程（一） 目的 搬运不能下床的患者（二） 操作流程准备：1.评估 1）患者评估：病情，意识状态，体重，肢体活动能力及有无肢体约束，伤口愈合情况，有无各种引流管路，清醒患者对此操作的了解及配合情况2）用物评估：检查平车的安全性能3）环境评估：有无障碍物，是否适合平车通过4）操作者自
6、身评估：是否了解患者情况及平车的应用2.准备 1）操作者准备：着装准备，了解患者病情，操作人员数量及搬运方法2）用物准备：平车，垫子，被单，枕头，根据季节备被子或毛毯；根据患者病情备相应用物，如骨折患者平车上备木板等3）患者准备：了解操作步骤和配合方法4）环境准备：移开障碍物，保持环境宽敞，便于操作操作前：1.推平车：将平车推置患者床旁，核对患者姓名，向患者或家属说明操作目的，方法和配合要求2.安置患者：帮助患者整理衣裤，各种管路等搬运：1.向清醒患者解释以取得合作。移开床旁椅至对侧床尾，推平车至患者床尾，使平车头端与床尾呈钝角，固定平车2.操作者甲，乙二人站在床边，将患者双手胸前交叉3.将患
7、者移至床边，甲一手抬起患者头，颈，肩部，一手抬起患者腰部；乙一手抬起患者的臀部，一手抬起膝部，然后二人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，两人同步配合将患者放于平车上，盖好被子，整理好相关用物操作后：1.松闸，将患者推至指定地点（管路，保暖）2.整理床单位（三）注意事项1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全舒适。2.尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。3.将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸和不适。4.推车时车速适宜。护士站于患者头部，以观察病情，下坡时应使患者头部在高处一端。（头在大轮方向）5.对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保持输液和引流的通
8、畅。两人平车搬运病人操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准操作者仪态 2 着装不规范 -2评估 6 未评估患者病情及相关情况未评估环境情况为评估平车安全情况-2-2-2操 作 前准备 10 操作者未准备充分用物准备不充分环境准备不充分：不够宽敞，有障碍物等-2各-2各-2搬运前 12 未核对，未解释未安置好患者身上各种管路未协助患者整理衣物未移开床旁桌椅，松开盖被-2-4-2各-2操 作 过 程搬运 40 未将平车推至床尾，未使平车头端与尾端呈钝角，未将闸制动操作者站立位置不正确未将患者双手胸前交叉未盖好被子二人配合不默契未能将患者放于平车上各-5-5-5-5-15搬运后
9、5 未整理床单位未按要求推患者至指定地点-2-3操 作 后评价 25 搬运是否轻，稳，准确，患者是否安全舒适在搬运过程中未注意观察患者病情变化搬运过程中未注意节力原则搬运过程中未与患者良好沟通-10-5-5-5总 分 100注：推动做稳，下坡头在高处头在大轮方洗胃术操作（胃管连接自动洗胃机法）（一）目的 1.通过实施洗胃，抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.减轻胃粘膜水肿，预防感染。（二）操作流程准备：1.着装仪表：操作者的衣服，鞋，袜整洁，头发符合要求，不化浓妆，不戴装饰品。2.物品准备：SC-II 型全自动洗胃机，无菌胃管，一次性口垫，清洁手套，一次性换
10、药包，硅油球 1 袋，油布，50ml 冲洗专用器 1 个，清洁水桶（内盛冷开水 35-37洗胃液） ，污水桶，昏迷患者酌情备开口器，压舌板。3.操作者准备：洗手，戴口罩，推车携用物至患者床旁。核对医嘱核对病人：核对医嘱，核对床号，姓名，向清醒患者解释操作目的及如何配合。摆体位：1.摆体位：患者取去枕平卧位，头偏向一侧。2检查患者口腔，取下活动义齿，安放咬口器，将油布围于患者胸前。连接洗胃机：1.连接洗胃机电源，打开开关。2.将进液管，排液管分别置于清洁水桶，污水桶内。保留胃管：1.打开一次性换药包，将无菌胃管，硅油球置入无菌弯盘内。2.戴手套，测量胃管长度，用硅油棉球润滑胃管前段，一手持纱布托
11、住胃管，一手持镊子夹住胃管前段，经患者口腔缓慢插入，嘱清醒患者做吞咽动作，直至插入预定长度。3.以注射器抽吸胃液，确定胃管在胃内。留取毒物标本 ：遵医嘱留取毒物标本送检。洗胃机工作：1.胃管连接洗胃机管道，按工作开关键，洗胃机开始运行。300-400/次2.洗胃过程中，密切观察患者病情，生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡，洗出液的颜色，气味。直至洗出清亮，无味液体。撤除胃管：洗胃完毕，以纱布反折胃管后迅速拔出。整理：1.撤离各种用物，脱去手套。2.整理床单位，观察患者有无不良反应。3.洗手并做好记录，处理医嘱并签字。（三）注意事项1.插胃管时动作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。
12、插管中若患者出现恶心，应暂停片刻，嘱患者做深呼吸或吞咽动作，以减轻不适；插入不畅时应检查胃管是否盘在口中；如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。2.患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用冷开水或生理盐水洗胃。3.患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。4.幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后 4-6 小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6.及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等。7.要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过 500ml。灌入
13、量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收。8.保证洗胃机性能处于备用状态。洗胃术操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准着装仪表 4 着装不规范，浓妆、戴装饰品 -3用物准备 5 少一件放置乱各-1-1评估 10 未评估患者 -10操 作 前操作者准备 3 未洗手、戴口罩 -3连接电源、管路18 未核对姓名、床号未与病人沟通，解释未摆体位未检查口腔未连接电源，未打开电源开关洗胃机管路连接不正确-2-3-5-3-2-3留置胃管 17 胃管、硅油球未置入弯盘内戴手套方法不正确未测量应留置胃管长度未嘱病人做吞咽动作插管方法不当未检查胃管是否在胃内-3-2-2-2-3-5操
14、 作 中洗胃机工作 18 胃管与洗胃机连接不当未观察患者生命体征未观察洗出液的颜色、气味未将胃管反折而直接拔出-5-5-5-5操 作 后操作后处理 11 用物未全部撤离脱手套方法不正确未整理床单位未洗手未处理医嘱各-1-2-5-3-2操作熟练性、计划性6 操作不熟练无计划性-3-3评 价注意事项 8 相关知识不熟悉 酌情扣分总 分 100静脉输血技术（一） 目的1 补充血容量、纠正贫血、供给血小板和各种凝血因子。2 输入抗体、补体，增强机体免疫力。3 增加白蛋白，维持机体渗透压，减轻组织渗液和水肿，排除有害物质。（二）操作流程（1）准备：1 操作者准备：着装规范、洗手2 评估：患者病情、血管情
15、况、自理能力、合作程度、输血计划、输血史、体温、向患者解释、问二便3 核对遗嘱：护士核对医嘱，持交叉配血报告单至化验室。取血与发血双方核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型、有效期、交叉配血试验结果以及保存血的外观，准确无误，双方共同签字后方可取会。取血回科室后两人三查八对。查对无误，在交叉配血化验单上签名。4 用物准备：生理盐水 100ML、输血器、输液帖、止血带、皮肤消毒剂、棉签、治疗盘、表、药物（遵医嘱） 、病历（血型单、医嘱单）（2）输血前准备：1 洗手、戴口罩2 双人床旁“三查八对”3 按医嘱给药，抗过敏药4 输血器用生理盐水冲管5 有静脉通路者检查静脉通路；无静脉通路者
16、按静脉穿刺流程进行穿刺（3）输血：1 再次核对：床号、姓名、血型2 调滴速：先慢后快（前 10 分钟，每分钟 20 滴，无不良反应者，根据病情及输血成分调节速度）（4）查对交代注意事项：1 再查对2 在医嘱单（输血单）及输血卡上签名3 向患者交代相关注意事项，如有不适及时通知医护人员，密切观察患者反应（5）整理：1 整理床单位2 协助患者取舒适体位，将呼叫器放置于患者可触及位置3 整理用物，分类放置4 洗手，记录静脉输血操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准操作者仪表 4 着装不规范未洗手或洗手不规范-2-2评估 6 未评估患者病情，穿刺部位皮肤和浅表静脉现状、治疗计划未解
17、释，未问二便各-1各-1用物准备 3 少一件，摆放乱 各-1操 作 前核对 8 未两人三查八对、有质量问题未查出 各-4安全、舒适 4 未注意患者安全未协助患者取舒适体位-2-2床边查对 6 未两人床旁三查八对 -6给药 4 未按医嘱给药 -4冲管 4 输液器未用生理盐水冲管 -4选择血管及输血针8 血管选择不当、输血针选择不合适 各-4再次核对 4 未再次核对 -4插入输血管 6 未正确插入输血管，挂放前未轻摇血袋 各-3调速 5 未按规定调速 -5核对 8 未再次核对、未在临时医嘱或输液卡上签名 各-4交代 4 未交代注意事项、未观察 各-2操 作 过 程整理 8 未整理床单位未协助患者取
18、舒适体位污物乱放或遗留用物在病房未分类放置、未洗手未记录-1-1各-1各-1-2态度沟通 4 态度不认真沟通技巧欠佳-2-2评 价 整体性计划性操作时间6 整体性欠佳不符合节力原则无计划性动作反复不熟练、时间过长-2-2-1-1相关知识 4 相关知识不熟练 -4无菌观念 4 无菌观念差 -4总 分 100气管插管吸痰操作（一） 清除气管切开套管内分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。（二） 操作前准备：1.患者评估：1）观察患者咳嗽时是否有痰。2）观察患者血氧饱和度是否降低，有无呼吸困难，听诊肺部有无痰鸣音。3）评估使用呼吸机的患者，气道压力是否升高。4）观察患者气管切开处皮肤有无破损，敷料是否
19、清洁。2.患者准备：患者取平卧位或半卧位，头偏向操作者略后仰。3.环境准备：整洁、安静，室内温度 22-24，湿度 60%-70%。4.护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。5.用物准备：治疗盘：冲洗馆 2 个、生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管数根、垃圾袋或垃圾桶（气管切开出，鼻腔）电动吸引器，如为中心吸引设施另备吸痰瓶装置。（三） 操作步骤：1. 携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释，翻身拍背。2. 观察患者呼吸、血氧饱和度情况，调节氧流量至 4-6L/min。3. 检查吸引器性能，并正确连接，调节负压。4. 打开吸引器，带无菌手套连接一次性吸痰管，放入无菌冲洗罐中试吸，检查吸痰管是否通畅5.
20、 一手反折吸痰管末端阻断负压，另一手持吸痰管缓慢插入气管套管 10-15cm，放开负压，边旋转边吸引边向上提吸痰管，吸净痰液。6. 吸痰后在另一冲洗罐内吸引，冲净吸痰管内痰液。关闭吸引器，分离吸痰管，负压接头用无菌护帽保护。脱去手套反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。7. 清洁患者气管切开处分泌物，必要时给予换药。8. 待患者血氧饱和度升至正常，将氧流量调回原水平。9. 整理床单位，协助患者取舒适体位。10.处理用物，记录患者生命体征及痰液的颜色、性质、量。（四） 注意事项：1. 严格无菌技术操作，及时吸痰，每吸一次用一根吸痰管。如患者口、鼻腔存有分泌物时，应先将分泌物吸净后更换吸痰管，再吸人工气
21、道痰液，避免吸痰管的交叉使用。2. 严格掌握两个冲洗罐的使用方法，避免二者混用，无菌冲洗罐每 4 小时更换一次，吸痰后的冲洗罐保持清洁状态，24 小时更换一次，防止感染。3. 吸痰管的管径要小于气管内套管直径的二分之一，患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小。4. 插入吸痰管时不可有负压，以免引起呼吸道黏膜损伤。5. 吸痰压力成人维持在 13.3-20kPa（100-150mmHg） ，婴幼儿应在 8.0-13.3kPa6. 每次吸痰时间15s，最多不超过 3 次，停 2-3min 后重复吸。7. 吸引过程中密切注意患者的呼吸和血氧饱和度，如患者憋气、剧烈咳嗽时，应立即拔除吸痰管，以防窒息。8. 贮
22、液瓶内痰液不得超过 2/3，应及时倾倒。气管插管吸痰操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准操作者仪表 2 着装不规范 -2评估 10 未评估患者病情，意识，未向患者解释、未观察呼吸机参数、未听诊、未检查套囊压力 各-1操 作 前用物准备 5 少一件放置乱、未检查仪器及物品各-1-2安装、检查、测试10 接错导管、忘记检查吸引力过大或过小、未调压各-3各-3吸痰 38 未洗手或洗手不规范未注意安全、未协助病人取舒适体位未给纯氧试吸步骤不正确吸痰手法不正确插管手法不正确吸痰顺序错误每次吸痰时间过长未观察吸出物性状未再次冲洗吸痰管未脱手套、反套吸痰药杯未再次评估病人违反无菌操作-
23、2各-1-1各-2-3-5-5-2-2-2各-1-2-6观察 10 未清洁面部分泌物负压吸引瓶过满未观察生命体征未再次听诊、检查套囊压-2-2-4各-1操 作 过 程整理 10 未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放或遗留用物在病房未分类放置未洗手-2-2各-1各-1-2未记录 -1态度沟通 4 态度不认真沟通技巧欠佳-2-2整体性计划性6 整体性欠佳无计划性-3-3评 价相关知识 5 相关知识不熟练 -5总 分 100输液泵操作流程目的：准备控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。（一） 操作准备：1. 准备：1）着装规范、洗手、戴口罩2）评估患者：患者病情、血
24、管情况、自理程度、合作程度、治疗计划、药物对血管的影响；解释、问二便3）核对医嘱4）准备用药：常规输液用物、输液泵、电源插座2.加药：1）核对：药名、浓度、剂量、性质、有效期、检查有无沉淀混浊2）打开液体保护套，挂输液卡或贴上输液签，消毒，加药，摇匀3）检查输液器、关闭调节器、连接药液3.输液前准备：1）推车至床旁，核对，妥善放置输液泵，连接电源2）协助患者取舒适体位，选静脉，将液体倒挂于输液架上，排气3）将输液管安装在输液泵管道槽中，开机自检，设置输液总量及速度4）使用快速手消毒剂行手消毒5）消毒皮肤，扎止血带，再次消毒皮肤。4.查对穿刺固定：1）再次核对，嘱病人握拳，绷紧消毒部位下方皮肤，
25、以 20 度穿刺，见回血再将针头水平推送少许，嘱病人松拳，松止血带，打开调解器，按输液泵开始键，观察药液滴入情况2）固定，取下止血带5.查对并交代注意事项6.整理：1）整理床单位2）协助患者取舒适体位，使用快速手消毒剂行手消毒，推治疗车返回治疗室，整理用物，分类放置3）洗手4）记录7.停止输液：1）按停止键，拔除穿刺针并按压2）关输液泵3）取出输液管分类放置（二）注意事项：1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警，故障，防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。4.输液泵应放在稳妥
26、的地方，避免发生意外。输液泵操作评分标准项 目 项目得分扣 分 细 则 扣 分 标 准操作者仪表 5 着装不规范未洗手或戴口罩-2-3评估 7 未核对姓名、床号未对病人解释未了解病人病情未了解病人自理程度未让病人排便-1-3-1-1-1用物准备 4 少一件，放置不合理 各-1操 作 前核对 4 少对一项、有质量问题未查出 各-1输液泵放置 3 未注意患者安全输液泵放置不稳妥未连接电源-1-1-1加药 4 未核对、方法不正确未选择合适的注射器未关闭输液器调解器未贴输液签-1-1-1-1再核对 4 未再次核对未推治疗车-2-24 药液未排入规定容器内一次不成功手法不正确、浪费药液-1-1各-18 输液泵使用不熟练酌情 扣 2-8穿刺前6 输液总量或速度设置不正确 各-34 排气不正确，污染 各-24 污染一次 -4穿刺5 穿刺不成功 -5查对 2 操作后未查对 -2操 作 过 程交代 6 未交代注意事项 -2整理 10 未整理床单位未协助患者取舒适体位污物乱放或遗留用物在病房未使用快速手消毒剂未分类放置、未洗手未处理医嘱或记录-1-1各-1-2-2-3停止输液 9 动作不规范未关闭输液泵-4-5整体性计划性6 整体性欠佳无计划性-3-3评 价相关知识 5 相关知识不熟练 -5总 分 100
