1、中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（ 年）,食管鳞癌癌前病变及早期食管鳞癌的定义,背景,早期食管鳞癌及癌前病变的筛查,早期食管鳞癌及癌前病变的诊断,早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗,背景,在世界范围内恶性肿瘤中发病率居第8位 死亡率居各种癌症的第6位我国大陆的发病率为第5位我国大陆的死亡率为第4位,背景,早期食管鳞癌外科手术切除后 年生存率达 ，而对于中晚期患者 年生存率仅为 研究显示早期食管鳞癌微创治疗的 年生存率可达 因此开展食管鳞癌的筛查及早诊早治是目前提高食管鳞癌治疗效果的有效途径,食管鳞癌癌前病变及早期食管鳞癌的定义,食道早癌,早期食管鳞癌（early esohagea
2、ls quamouscell carcinoma是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。,癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化。,2002 年消化道肿瘤巴黎分型,食管鳞癌筛查人群,（1）有以下任意 条者视为高危人群： 长期居住于食管鳞癌高发区； 一级亲属有食管鳞癌病史； 既往有食管病变史（食管上皮内瘤变）； 本人有癌症史； 长期吸烟史； 长期饮酒史； 有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、进食腌菜者。 （2）一般风险人群：无上述任意 条者。,筛查流程,食管癌高位人群调查问卷,早期食管鳞癌及癌前病变的内镜表现,早期食管鳞癌及癌前病变在内镜下主要有以下几种表现： （）颜色的改
3、变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰； （） 黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血； （） 血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失,早期食管鳞癌内镜下可分为 种类型： 型（隆起型）、型（平坦型）、型（凹陷型）。 型又可分为 型（浅表隆起型）、（完全平坦型）型和 型（浅表凹陷型）。 对于型、型病变，白光内镜下仔细观察多不会漏诊，型病变较为平坦，容易漏诊，尤其 型病变。,早期食管鳞癌分型模式图及诊断标准,色素内镜,碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，
4、因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。 碘染色模式分为 4 级： 级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； 级为正常表现，呈棕褐色； 级为淡染区，多见于LGIN 或急慢性炎症； 级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和 HGIN。,电子染色内镜及放大内镜,碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。 碘染色模式分为 4 级： 级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； 级为正常表现，呈棕褐色； 级为淡染区，多见于LGIN 或急慢性炎症； 级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和
5、HGIN。,正常食管黏膜表浅血管由分支状血管构成，紧贴黏膜肌层，向水平方向延伸，这是黏膜肌层以上最为常见的血管网。 将食管鳞状上皮放大 100 倍可观察到食管鳞状上皮内乳头状微血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop)。IPCL 垂直起源于分支状血管网，使用放大内镜观察时正常食管黏膜的 IPCL 可表现为红色逗点状。NBI 结合放大内镜观察时，位于深部的分支状血管为绿色，表浅的 IPCL 呈棕色点状。而当发生浅表食管鳞癌时，肿瘤部分扩张的异常血管密集增生，此时可通过 NBI加放大内镜观察 IPCL状态，诊断食管鳞状上皮病变，包括上皮内瘤变及浅表
6、癌，并可反映肿瘤的浸润深度。,不同的 IPCL 分型代表不同的病变和浸润深度，IPCL型见于正常食管黏膜， IPCL 型见于炎性病变， IPCL 型见于慢性食管炎等， IPCL 型见于 ， IPCL 型及 型分别见于 M1期癌和 M2期癌， IPCL 型主要见于 M3 期癌、SM1期癌或浸润更深的癌， IPCL 型主要见于SM2 期癌或浸润更深的癌,超声内镜,（1）推荐对可疑早期食管鳞癌予以 ，以评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况。,（2）在传统内镜的顶端安装一个超声探头，是将内镜检查与超声检查完美结合的新技术。,观察病变的位置、形态,对黏膜组织进行超声扫描,与周围组织的相关毗邻关系,消
7、化道管壁的层次结构,有无周围脏器侵犯,相关淋巴结情况,判断,超声内镜,高频探头对于区分浸润至黏膜层或黏膜下层的准确率可达 ； 对于食管癌淋巴结分期的诊断准确率为 ，对于可疑淋巴结的 引导下细针 穿 刺 吸 取 活 检 术 （ ，） 可以明显提高食管癌淋巴结转移情况的判定准确率，可达 以上。 与 、 相比， 是对食管癌淋巴结进行分期准确率最高的方法。,早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗,适应证：推荐内镜下治疗前评估为食管 、 期癌、 期癌为内镜下治疗的绝对适应证； 期癌、累及食管 周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应证。 研究显示，在食管 期癌、 期癌中淋巴结转移率均在 以下， 或 期癌行内镜
8、下治疗后淋巴结及再发远处转移的报道极少，内镜下治疗比外科食管癌根治术的并发症少，所以推荐 或 期癌为内镜下治疗的绝对适应证。有报道显示食管 期癌淋巴转移率约 ，期癌约为 ，但是由于内镜下切除与外科食管癌根治术相比，并发症少、患者术后的生活质量高，所以推荐对于术前评估没有明显淋巴结转移的 期癌为内镜下治疗的相对适应证,早期食管鳞癌及癌前病变的治疗流程图,内镜治疗术后患者的处置,（）当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加饭量；（）给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗；（） 一般不用抗菌药物，当切除面积较大、患者年龄较大及免疫功能低下者可预防性使用抗菌药物。,出现以下情况建议追加内镜或外科手术
9、,（）切除标本侧切缘阳性者建议再次内镜下治疗或外科手术治疗。 （）有以下任意 条者均建议追加外科食管癌根治手术： 切除标本基底切缘阳性； 浸润至黏膜下层 以上（ 及更深）； 脉管侵袭阳性； 低分化及未分化鳞状细胞癌。,早期食管鳞癌内镜下切除治疗后再治疗方案流程图,规范化的病理报告,（） 标本类型、病变肉眼形态及大小；（） 组织学分型：癌前病变 （ 低级别上皮内瘤变、 高级别上皮内瘤变）； 高分化鳞癌、低分化鳞癌；（） 肿瘤侵犯的深度（： ）；（）脉管有无侵犯；（）黏膜标本的手术切缘状态；（） 周围黏膜其他病变；（）绘制黏膜病变谱系图。,早期食管鳞癌及癌前病变治疗后的随访,在治疗后的第 年每 个月复查 次，后续每年复查 次。每次胃镜复查应予以碘染色和（或）电子染色内镜仔细观察，发现可疑病变时予以活检行病理学检查；对于仅行内镜下切除治疗的 、 期癌，每次复查应行颈部超声检查及超声内镜检查，注意有无淋巴结肿大。对于多发食管鳞癌及食管碘染色多部位不染色者异时性食管鳞癌发生率高，建议每 个月复查 次。对于随访过程中发现病变残留或局部复发以及新发病灶，可再次予以内镜下治疗，内镜下治疗失败者可追加外科手术治疗或放化疗。,
