1、工 伤 死 亡 赔 偿 协 议 书甲 方 ：乙 方 ： XXX（ 身 份 证 号 码 XXXXXXXXXXXXXX） 供 养 亲 属XXX（ 系 死 者 XXX 父 亲 ） ， 身 份 证 号 码 ： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（ 系 死 者 XXX母 亲 ） ， 身 份 证 号 码 ： XXXXXXXXXXXXXXXXX死 者 XXX 系 甲 方 XXXXXXXX公 司 雇 用 人 员 ， XXXX 年 XX月 XX日在 XX 工 地 工 作 过 程 中 ， 意 外 身 故 。 XXX， 男 ， 身 份 证 号 码XXXXXXXXXXXXXX供 养 亲 属 身 份 情 况 如 前
2、 述 人 员 （ 乙 方 ） 。 为 妥 善 解 决XXX死 亡 善 后 事 宜 ， 乙 方 授 权 委 托 XXX（ 身 份 证 号 码 XXXXXXXXXXXX）做 为 乙 方 授 权 代 表 ， 甲 、 乙 双 方 依 据 有 关 法 律 法 规 ， 本 着 平 等 协 商 、互 谅 互 让 的 原 则 ， 经 自 愿 协 商 达 成 如 下 协 议 ：1、 赔 偿 金 额甲 方 向 乙 方 支 付 各 项 赔 偿 金 共 计 人 民 币 XXXXX（ XXXX） ， 该费 用 包 含 甲 方 应 依 法 支 付 的 全 部 费 用 ， 包 括 但 不 限 于 丧 葬 补助 金 、 供
3、养 亲 属 抚 恤 金 、 一 次 性 工 亡 补 助 金 、 处 理 事 故 亲 属们 的 交 通 费 、 误 工 费 等 一 切 赔 偿 费 用 ， 双 方 对 该 数 据 依 法 进行 了 核 算 。 经 乙 方 确 认 ， 乙 方 已 明 确 知 悉 相 关 法 律 和 政 策 规定 的 各 项 权 利 ， 除 上 述 费 用 外 ， 乙 方 不 得 再 向 甲 方 及 其 他 任何 单 位 或 个 人 主 张 任 何 赔 偿 或 补 偿 费 用 。2、 付 款 方 式 和 期 限（ 1） 本 协 议 签 署 当 日 ， 甲 方 须 将 人 民 币 XXX 万 元 整 （ XXXX）
4、支 付到 乙 方 指 定 的 银 行 账 户 ， 由 授 权 委 托 代 理 人 XXX向 甲 方 出 具 收款 收 据 作 为 收 款 凭 证 。（ 2） 乙 方 办 理 完 死 者 遗 体 火 化 并 提 交 火 化 证 明 当 日 ， 甲 方 须 将 人 民币 XXX 万 元 整 （ XXX） 支 付 到 乙 方 指 定 的 银 行 账 户 。 由 授 权 委托 代 理 人 向 甲 方 出 具 收 款 收 据 作 为 收 款 凭 证 。（ 3） 甲 方 收 到 乙 方 提 交 的 死 者 户 籍 注 销 证 明 当 日 ， 甲 方 须 将 尾 款XXXX 元 整 （ XXXX） 支 付
5、到 乙 方 指 定 的 银 行 账 户 。 由 授 权 委托 代 理 人 向 甲 方 出 具 收 款 收 据 作 为 收 款 凭 证 。（ 4） 上 述 款 项 支 付 均 由 甲 方 委 派 代 表 XXX（ 身 份 证 号 码 XXXXXXXX）来 完 成 ， 由 XXX支 付 的 款 项 即 代 表 甲 方 行 为 。3、 违 约 责 任（ 1） 乙 方 收 到 本 协 议 约 定 款 项 后 ， 乙 方 及 其 所 有 近 亲 家 属 自 愿 放弃 基 于 XXX工 伤 死 亡 所 产 生 的 各 项 权 利 及 所 享 有 仲 裁 、 诉 讼的 权 利 ， 不 得 再 就 工 伤 赔
6、 偿 事 宜 向 甲 方 及 其 他 任 何 单 位 或 人员 提 出 任 何 形 式 的 赔 偿 要 求 ； 不 得 向 任 何 部 门 投 诉 本 事 件 或任 何 异 议 ， 否 则 乙 方 应 无 条 件 返 还 甲 方 支 付 的 全 部 款 项 。（ 2） 因 任 何 一 方 违 约 而 导 致 诉 讼 、 仲 裁 或 申 请 强 制 执 行 的 ， 应 当向 对 方 支 付 实 现 债 权 的 费 用 ， 包 括 但 不 限 于 调 查 取 证 费 、 交通 费 、 通 讯 费 、 律 师 费 等 。（ 3） 乙 方 及 乙 方 亲 属 代 表 须 保 证 在 签 署 协 议 时
7、 ， 确 认 其 为 死 者XXX 的 合 法 供 养 亲 属 关 系 或 合 法 代 理 人 身 份 ， 并 已 得 到 所 有近 亲 属 的 授 权 及 许 可 ， 已 清 楚 了 解 自 己 在 协 议 中 的 权 利 义 务 ，已 就 协 议 中 所 涉 及 的 法 律 问 题 及 其 他 问 题 咨 询 相 关 专 业 机 构或 专 业 人 士 ， 甲 、 乙 双 方 在 自 愿 的 基 础 上 签 订 本 协 议 ， 系 各方 真 实 意 思 表 达 。4、 其 他 条 款（ 1） 甲 乙 双 方 如 发 生 争 议 ， 应 当 友 好 协 商 解 决 。 如 协 商 不 成 ，任
8、 何 一 方 均 有 权 将 争 议 提 交 至 甲 方 所 在 地 基 层 人 民 法院 诉 讼 解 决 。（ 2） 协 议 签 订 后 ， 双 方 再 无 其 他 争 议 ， 任 何 一 方 不 得 反 悔 。（ 3） 银 行 汇 款 记 录 可 以 作 为 款 项 是 否 支 付 到 位 的 合 法 凭 证 。（ 4） 本 协 议 壹 式 贰 份 ， 甲 乙 双 方 各 执 壹 份 ， 自 双 方 代 表 签 字之 日 起 生 效 。甲 方 ： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 乙 方 ：甲 方 代 表 ： 乙 方 授 权 代 表 ：乙 方 亲 属 （ 见 证 人 ） ：签 署 时 间 ： XXXX 年 XX月 XX日
