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设置医疗机构范本.doc

上传人:gnk289057 文档编号:5234560 上传时间:2019-02-13 格式:DOC 页数:20 大小:352KB
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资源描述

1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关:深圳市龙岗区卫生局设置单位(人) :张三西医内科诊所地 址: 龙城街道爱联社区嶂背 10 号类别:诊所名称:张三西医内科诊所选址:龙城街道爱联社区嶂背 10 号所有制形式:私营床位(牙椅) :服务对象:社会诊疗科目:西医内科投资总额:20 万注册资金(资本) :20 万申请核定内容其他:提交文件目录:(1)设置申请人的基本情况证明材料 (2)张三基本情况证明材料 (3)申办医疗机构可行性分析报告 (4)选址报告、建筑设计平面图和科室设置平面图 (5)场所使用权证明材料、资信证明、告知承诺书 设置单位(人) (章)2011 年 10 月 28 日申办社会医疗机

2、构可行性分析报告申办单位 张三西医内科诊所 (章)申办人(负责人) 张三 (章)居住地址 龙城街道爱联社区嶂背 10 号 电 话 13808800000 邮 编 518172 申报日期 2011 年 10 月 28 日一、申办单位(企事业单位、社团)情况单位名称 电话地址 邮编单位性质 联系人法人代表 身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注:说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;2、 “单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;3、 “执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)2二、医疗机构负责人情况姓名 张

3、三 性别 男 出生年月 1965-7-12专业 内科 技术职称 主治医师学历 大专 学位 无毕业院校 南华大学 毕业时间 1990-7医师资格级别 执业医师 类别 临床医师资格证书编码 19983611036043063214308户口所在地 深圳 身份证号 36043063214308居住地址 龙岗区中心城罗马公元 4 栋 604简历:1983.9-1988.7 在广东中医药大学学习1988.8-1999.1 在山东菏泽人民医院工作1999.-2011.在佛山市人民医院工作 2011.3 离职。本人在近五年来未发生过医疗事故、被吊销医师执业证书以及服刑情况。并承诺为所提供材料的完整性与真实性

4、负责。签名:提交证件:(验原件后交复印件)1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明(如待业证、退休证) ;3三、拟设医疗机构简况名称:张三西医内科诊所 电话: 13808800000地址: 龙城街道爱联社区嶂背 10 号 邮编:518172所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合(5)外资(6)中外合资(7)其他(3)主管单位名称或申请人姓名:张三服务对象:社会服务方式: 门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间: 9:00-21:00病床数: 牙椅数:占地面积: 100 平方米 建筑面积: 600 平方米建筑面积中业务用

5、房面积:100 平方米资金总计: 20 万元;固定资产:15 万元;流动资金:5 万元科室设置:西医内科备注:说明:1、 “所有制形式”在此( )中填选择的号码;2、 “服务方式”在中划;3、 “科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02 外科专业07.儿科 50.03.

6、妇产科专业08.小儿外科 50.04 儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07 耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08 口腔科专业13.皮肤科 50.09 肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10 骨伤科专业15.精神科 50.11 肛肠科专业16.传染科 50.12 老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14 推拿科专业19.肿瘤科 50.15 康复医学专业20.急诊医学科 50.16 急诊科专业21.康复医学科 50.17 预防保健科专业22.运动医学科 50.18 其它23.职业病科 51.

7、民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表职工总数:2 其中卫生技术人员数:2 行政后勤人员数:主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生1执业医师 执业助理医师医师资格主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 .主管护师 护师 护士 护 理 员护理人员 1主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教

8、学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士其它人员6六、聘用人员名单姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别吴小丽 女 28 中专 护理 护士 执业护士7七、聘用人员情况表姓名 吴小丽 性别 女 年龄 28从事专业 护理 技术职称 护士学历 中专 学位 无毕业院校 惠阳卫校 毕业时间 1999-7医师资格级别执业护士 证书编码200841097656户 口 所 在地湖 北 身份证号 440301198504021254现在住址 龙岗中心城和兴花园 电 话 1380542685简历:1999.8-2007.10 在公安县人民医院工

9、作2007.10-2011 深圳千和门诊部工作提交证件(验原件后交复印件):1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等) 。(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)8八、仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀 (10)r-照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身 CT (12)腹腔镜(手术用)(4)头部 CT (13)碎石机(5)钴-60 治疗机 (14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10 万元以上)(7)500 mA X 光机 (16)血液透析机(

10、8)800 mA X 光机 (17)环氧乙烷消毒设备大型仪器设备(9)1000 mA 以上 X 光机普通设备基本设备:诊桌、诊椅、方盘、 纱布罐、诊察凳、听诊器、血 压计、体温表、压舌板、紫外线消毒灯、污物桶药品柜、高压灭菌设备、处置台。 急救设备:氧气瓶(袋)、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器各 3 件各 1 件各 1 套注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。9九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:见医疗机构选址报告(附后) 。说明:门诊部以下规模只填选址依据10十、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明:门诊部以下

11、规模不填11十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:说明:门诊部以下规模不填12十二、污水污物处理方案:污水按环保部门有关要求处理。污物按要求由环保技术公司进医疗废物集中处置。十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:通讯、供电、上下水道使用现有市政设施;消防设施有应急灯、灭火器等;消毒隔离设施:无菌物品使用手提式高压灭菌炉,医疗用房、桌面、地面等使用紫外线灯消毒。13十四、资信证明(附原件)设置单位(人) 张三西医内科诊所地 址 龙城街道爱联社区嶂背 10 号资金总额: 20 万元。其 中:固定资金: 15 万元;流动资金: 5 万元。固定资金来源构成和

12、数额自筹 15 万流动资金来源和数额自筹 5 万主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本) 。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字: 年 月 日(章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字 年 月 日(章)附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明14十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本) 、投资预算:本诊所所有资金来源均为自筹,为本人全额投入,投资总额 20 万元,注册资金(资本)20 万元,投资预自在 20 万元左右。十六、

13、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后):十七、联合办医合同(开办联合医疗机构出具,原件附后):15十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字:年 月 日主管领导意见签字:年 月 日局领导意见签字:年 月 日16医疗机构选址报告(样式)龙岗区卫生局:本单位(本人)符合申办医疗机构设置条件,根据医疗机构管理条例、 诊所基本标准、深圳市医疗机构选址指导意见(试行)等卫生法律法规及有关文件规定,现已选好执业地址,选址情况报告如下:拟设置医疗机构名称: XXX西医内科诊所 ;拟设置医疗机构选址:龙城街道爱联社区 嶂背 路 10 号一、设置医疗机构选址依据。根据医疗机构管理条例、诊所基本标准、深圳市医疗

14、机构选址指导意见(试行)等卫生法律法规及有关文件规定,符合深圳市2010-2015年医疗机构设置规划要求。二、选址所在地区的环境和公用设施情况所在地区为商住区,距离本址500米内无任何医疗机构(如果有则按实际情况填写),本诊所设置后可以为周边居民提供基本的内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:与周围周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位距离50米,之间有物理分隔,符合卫生及预防疾病的要求。四、占地和建筑面积本址占地100平方米,建筑面积600平方米,业务用房面积100平方米,位于楼房一楼,可满足内科诊疗工作的开展。五、选址方位图(上方为北)报告单位:XXX 西医内科诊所报告人(签名):2011 年 10 月 28日本址

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