1、护理诊断,1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关 2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有关 3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关 4、体温过高与抵抗力下降致感染有关 5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关,护理诊断,6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身体虚弱及腹水有关 7、有感染的危险与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关 8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、移动受限有关 9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关 10、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征 11、焦虑与担心经济情况及疾病预后有关 12、知识缺乏缺乏疾病相关知识,1、体液过多与
2、肝功能减退致水钠潴留有关,目标：保持体液平衡，每天体重下降不超过1kg。 措施：1，取半卧位，抬高下肢。2，避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽， 用力排便，打喷嚏。3，遵医嘱使用利尿剂及输入白蛋白。4，观察腹水及双下肢水肿的消长。5，遵医嘱放腹水，准确记录腹水的量，性质及颜色。6，遵医嘱监测电解质情况。 评价：患者未发生电解质紊乱，腹胀减轻。,2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有关,目标：住院期间营养情况改善，满足机体需要量。 措施：1，饮食指导。高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒。2，限制水钠，每天水1000ml，氯化钠1.22.0g。3，告知患者禁食腌制食品。4，
3、卧床休息，遵医嘱补充营养液。5，饮食口味多样化。6，动态评价患者的饮食及营养状态。 评价： 患者体重未下降，食欲良好，蛋白指标未下降。,3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关,目标：住院期间患者呼吸顺畅，无胸闷。 措施：1，提供安静舒适的环境，保持病房通风每天2次以上。2，监测生命体征，发现异常及时汇报医生。3，遵医嘱吸氧，观察有无吸氧并发症。4，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背。5，指导患者多饮水，稀释痰液。6，遵医嘱应用抗生素治疗，观察不良反应。 评价：患者低流量吸氧，无胸闷，脉氧正常。痰液自行咳出。,4、体温过高与抵抗力下降致感染有关,目标：住院期间能及时发现异常体温并得到有效的
4、治疗。 措施：1，按时测量体温，观察伴随症状，有无畏寒寒战，及时绘制体温。2，指导患者多饮水，及时更换衣物，以免受凉。3，遵医嘱应用抗生素及补液治疗。4，监测生命体征，观察有无脱水症状。 5，关心体贴患者，协助部分生活护理。6，认真倾听患者主诉。 评价：患者体温正常。,5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关,目标：置管期间引流管引流腹水通畅。 措施：1，严格交接班，注意防导管脱落。2，如有渗液，及时更换无菌敷料。3，保持引流管通畅，避免受压，打折，扭曲，妥善固定。4，注意无菌操作，引流袋位置低于穿刺处且不落地。5，准确记录腹水的性质，颜色及量。 评价：患者腹腔引流管通畅，引流出黄色腹水。,
5、6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身体虚弱及腹水有关,目标：住院期间生活需要得到满足，未发生跌倒坠床 措施：1，主动巡视病房，协助患者生活护理。2，向患者及家属告知床栏及陪客椅的使用。3，告知跌倒风险及防跌倒知识宣教。4，保持患者三短六洁。5，鼓励禁食，提高活动耐力。 评价：患者生活需要得到及时满足。,7、有感染的危险与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关,目标：患者住院期间感染指标得到及时监测。 措施：1，更换引流装置时注意无菌操作。2，为患者进行操作前，注意手卫生。3，保持患者全身的清洁舒适。4，保持病房空气清新，整洁。5，嘱咐患者勿去人多的公共场所。6，白细胞低时给予空气消毒。 评
6、价：患者复查白细胞较前升高，体温正常。,8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、移动受限有关,目标：住院期间皮肤完整。 措施：1，入院时准确进行压疮评分并动态评价。2，严格交接皮肤情况。3，予卧气垫床，保持床单元清洁平整干燥。4，协助并教会家属翻身拍背方法。5，增强营养。6，翻身时避免托拉拽动作。 评价：患者全身皮肤完整。,9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关,目标：住院期间患者大便通畅。 措施：1，指导患者进食新鲜蔬菜水果，食物注意软烂，避免粗糙坚硬。2，指导腹部顺时针环形按摩。3，鼓励患者床上主动运动。4，适当饮水，告知患者勿用力排便。5，遵医嘱予通便药物。6，观察大便次数，性状，颜色及量
7、。 评价：患者每天一次黄色软便。,10、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征,目标：住院期间发现病情变化准确判断并及时处理。 措施：1，按时巡视病人。2，观察患者病情，询问患者主诉。3，注意观察患者有无行为改变，睡眠颠倒，情绪异常情况。4，观察大便颜色，性状和量。5，准确记录患者尿量。6，发现病情变化及时汇报医生并给予相应的处理。7，熟练掌握以上并发症的应急预案。 评价：患者未发生并发症。,肝硬化腹水,腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现。那什么是肝硬化呢？,肝硬化定义,肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生、正
8、常肝小叶结构破坏和假小叶形成。 主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压。 可有多系统受累 晚期严重并发症：消化道出血、感染、肝性脑病等,临床表现,临床依据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症分为代偿期肝硬化失代偿期肝硬化,代偿期肝硬化,早起无症状或临床症状较轻 乏力、食欲不振、低热，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹部隐痛和腹泻。 常因劳累或伴发病出现 肝功能多正常或轻度异常,失代偿期肝硬化,全身症状 肝功能减退 消化系统症状出血倾向和贫血内分泌失调脾大 门静脉高压 侧支循环的建立和开放腹水,相关知识,蜘蛛痣：主要分布于面颈部、上胸、肩背、上肢 肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位发红,相关知识
9、,胰岛素增多：肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加。 肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。 门静脉高压：5-10mmHg，当门静脉压力持续10mmHg时称为门静脉高压。 为什么肝硬化患者常出现三系减少？ 答：因为门静脉高压致脾静脉压力增高，脾脏淤血肿胀。出现脾功能亢进时，脾脏对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。,相关知识,食管胃底静脉曲张 侧支循环 腹壁静脉曲张痔核形成,什么是乙肝两对半,1、乙肝表面抗原 是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。2、乙肝表面抗体 是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感
10、染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。 3、乙肝e抗原 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗原阳性说明传染性强。4、乙肝e抗体 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗体阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并不能断定为没有传染性。5、乙肝核心抗体 乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。,无论是“大三阳”还是“小三阳”，都不能说明或判断乙肝病情的轻重，只能说明体内携带乙肝病毒，还有病毒的复制情况，不能说明病毒的严重性，也不能代表肝病到了什么程度或体现疗效的好坏。判断和划分乙肝病情轻重的条件和依据
11、是系统的肝功能检测结果。,腹水形成机制,门静脉压力增加：致腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症血浆胶体渗透压降低，血管内液体进入组织间隙，在腹腔形成腹水。 肝淋巴液生成过多 有效循环血容量不足：交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增加，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。,名词解释,肝肾综合征：又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。 肝肺综合征：其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。,护理措施,饮食护理 原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当脂肪，根据病
12、情动态调整。 蛋白质豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉。植物蛋白为主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。 限制水钠：每天食盐（1.52.0g），水1000ml左右 避免损伤曲张静脉：菜泥、肉末、软食，禁粗糙坚硬食物。,护理措施,体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 避免腹内压骤增：例如咳嗽、打喷嚏、用力排便 用药护理：注意电解质及酸碱平衡。每天体重减轻不超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg。,护理措施,皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性皂液或碱性皂液。使用性质柔和的护肤品减轻皮肤干燥和瘙痒。 腹腔引流护理：术前排空膀胱以免误伤；术中监测生命体征；术后无菌敷料覆盖、避免腹内压骤降（不超过3000ml），记录量、性质和颜色，及时送检，保持有效引流，注意无菌操作。,为什么补充蛋白？静推速尿？,答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以使组织间隙的液体进入血液；利尿剂脱水，两者的结合有利于更好的利尿脱水作用。,腹水属于渗出液还是漏出液？,
