1、腰椎间盘突出症的护理查房,汇报病史,28床，曹红英，女，49岁，江苏泰州人.患者四年前无明显诱因下出现腰部疼痛，疼痛轻微，休息后缓解。四月前，患者感腰部疼痛明显加重，左臀部及小腿麻木疼痛，伴轻度活动障碍，行走时疼痛加重，休息后可稍缓解。5月14日患者为缓解疼痛，来我院就诊。诊断为腰椎间盘突出症，给予二级护理，普食，脱水、营养神经、活血治疗。治疗后，症状稍缓解， 5月16日为进一步缓解病人症状， 拟在局麻下行“经皮椎间盘激光髓核消融术”。术后给予患者抗感染、营养神经、脱水等对症处理。5月21日经硬膜外导管给予甲钴胺2.0ml+生理盐水18ml冲击治疗后拔除硬膜外导管。,体格检查,脊柱生理弯曲存在
2、，L3/4、L4-5椎间盘压痛（+），左臀部压痛（+），左小腿压痛伴麻木，双下肢直腿抬高试验（+），四字试验（-），左下肢活动受限，无畸形。双上肢未及明显异常。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。,阳性体征,5-14： MR：1、腰4-5椎间盘突出 2、腰3-4椎间盘膨隆 3、腰椎退行性变02-17： 5-15： B超：1、轻度脂肪肝2、胆囊壁毛糙,5-15：总胆红素6.5（7-22umol/L）钾 3.35（3.5-5.5mmol/L）,护理诊断,疼痛 焦虑 自理能力受限 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,疼痛,护理目标： 1 病人疼痛能够得到及时汇报及处理。 2 病人能够掌握缓解疼痛的方法。
3、 护理措施： 1、评估病人疼痛的部位、性质及伴随症状，耐心倾听病人的主诉。 2、予疼痛评分。 3、遵医嘱使用脱水药物，观察疗效 。 4、按级别护理要求巡视病房，严密观察病人的生命体征及疼痛的变化。 5、向病人讲解缓解疼痛的方法，如听音乐等。,焦虑,护理目标： 一周内病人能说出焦虑的原因，心理感受及自我调节方法。 护理措施： 1、评估病人焦虑的原因 2、介绍床位医生，责任护士及病房有关的规章制度 3、向病人讲解发病的原因，病程，用药的作用及副作用，检查的目的，注意事项。 4、控制探陪人员，保持病房安静，为病人创造安静舒适的休养环境。,自理能力受限,护理目标： 病人住院期间生活所需得到满足。 护理
4、措施： 1、指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。 2、评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。 3、每周协助擦浴2-3次，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。 4、送水送药到病人床头，协助病人服下。 5、指导家属正确使用床上便器的方法。,知识缺乏,护理目标： 1、患者三天内能够了解此病并能够复述疾病的名称。 2、患者及家属24小时内能了解病区环境，清楚住院期间相关注意事项及制度。 3、病人了解腰穿的意义并予配合。 护理措施： 1、向病人讲述疾病的名称。 2、向病人介绍病区的环境及住院相关制度，注意事项。 3、向病人讲解所用药品的名称、作用及各种检查的目的及配合。
5、 4、向病人介绍饮食禁忌 。 5、康复期指导病人功能锻炼。,解剖概要,应力集中,解剖概要,椎间盘的构成1、上、下软骨板；2、髓核；3、纤维环。,椎间盘的解剖,目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘突出解剖,椎间盘的压力测试,1、站立位-100%2、坐 位-120%3、站立前屈位-210%4、坐位前屈位-270%,椎间盘病的介绍：,常见病、多发病 可复发性疾病 自限性疾病 机理不明确、转归多元性疾病 多中心疼痛源所以不能只着眼于椎间盘,基本概述腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状象个压扁的算盘
6、珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。,由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。,定 义腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。病 因1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素；4、妊娠。,诱 因、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核
7、突出。、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,病理,随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤 维环强度被削弱，椎间隙狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节 退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄；发病部位以L4L5、L5S1多发。 在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。,分型,1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂， 髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出 ，压迫神经根。 3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处
8、挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。,椎间盘突出解剖,临床表现,症状1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病率L4/5L5/S1L3/4；从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。 体征1、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,5、神经系统表现、感 觉 异 常；、肌
9、力 下 降；、反 射 异 常。,检 查：1、 X线平片、X 线造影；2、CT和MRI。,诊 断,1、症状； 2、体症状； 3、X线平片、CT和MRI等方 法可以作出诊断。 诊断应该包括：病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的 情况及主要引起症状的部位。,治 疗,一、 非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。1、主要适应症、年轻、初次发作或病程较短者；、休息后症状可自行缓解者；、影象学检查无椎管狭窄者。2、非手术治疗、绝对卧床休息；、持续牵引；、理疗和推拿、按摩；、皮质激素硬膜外注射；、髓核化学溶解法；、经皮髓核切削术。,骨盆牵引：重量为 7-15kg ，每日2 次；每次1
10、-2 小时，2 周为1疗程；持续3-4周。,二、手术治疗、标准手术、显微手术；、椎间盘镜下手术。指 征、保守治疗无效影响工作生活者；、神经损伤症状明显广泛、恶化、中央型腰椎间盘突出伴大小便功能障碍者；、合并明显的腰椎管狭窄者。,护 理,(一) 护理评估1、术前评估、健康史；、身心状况；2、术后评估、手术情况；、身体情况；、 心理和社会支持状况。,3、护理诊断/问题、疼痛；、焦虑/恐惧；、活动无耐力；、个人应对无效；、知识缺乏；、潜在并发症：肌肉萎缩、神经根粘连。,4、护理措施(1)、术前护理、减轻疼痛(卧位.牵引.睡眠)；、活动与功能锻炼 ；、提供有关疾病康复知识；、心理支持；、术前准备。,(
11、2)、术后护理、搬运；、体位；、翻身；、观察病情；、功能锻炼；、并发症预防。,预 防,1、减少积累性损伤； 2、腰围的佩带； 3、腰腹肌的锻炼； 4、注意用腰的姿势。,椎间盘病疼痛新技术 经皮激光汽化结合臭氧注射椎间盘减压术,治疗方案三分天下,保守康复治疗 基本治疗 缓解率高、治愈率低 微创介入治疗 有限治疗 效率高、靶点治疗、风险小、时尚、适应症广泛 传统手术治疗 极端治疗 疗效较可靠、操作难度大、医源性创伤多、回归社会障碍、重复治疗性差、,常见的方法运用,保守康复治疗 中医（略） 中西结合（略） 微创介入治疗 机械类：经皮椎间盘切吸、侧路（后路）椎间盘镜等 化学类：臭氧技术、胶原酶溶解技术
12、等 物理能量类：射频技术、等离子技术、激光技术等 传统手术治疗 髓核摘除技术 椎管成型技术 稳定重建技术 脊柱矫形技术,微创介入技术的理论与实践,椎间盘突出现象的产生与髓核突出物vs可代偿的椎管储备容量机制 受累神经根对机械压迫的弹性延长与逃逸避让机制 脊神经根低氧消耗与抗缺血性损伤屏障机制,微创介入技术的理论与实践,机械压迫刺激观的主要内容是神经根受压 既往将压迫源只局限于突出的椎间盘组织,未重视非间盘源性根性刺激因素的存在。 疼痛源不仅来自突出的椎间盘组织,而椎管内其他相关退变组织,包括肥厚的黄韧带、增生内聚的关节突关节、松弛的关节囊、侧隐窝顶部增生骨赘等均可导致神经根及其营养血管的损伤而
13、产生症状。 但由于个体差异或解剖变异的存在,突出间盘与神经根的对应关系是不确定的。 椎间盘突出直接压迫刺激神经根的理论来解释椎间盘突出症的机械性病理机制并不全面。,各种疗法纵览,减压技术：椎间盘切吸技术、侧路镜技术 化学技术：臭氧技术、胶原酶溶解技术 物理能量技术：射频、等离子技术、激光技术特点适应症界限模糊成功经验见仁见智普遍兼有两重性细分标准日渐清晰,椎间盘突出的微创介入的治疗路径,机械压迫与化学刺激并举 形态学变化与内环境改善统筹 核心问题与周边矛盾兼顾,盘内减压，整体松解， 康复理疗，配合药物， -新十六字方针,概念 经皮穿刺激光椎间盘减压术（PLDD），是指在C形臂X线或CT的引导下
14、，用16G/18G穿刺针刺入病变颈/腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为200800m光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。,经皮激光汽化椎间盘减压术的介绍,经皮激光气化结合臭氧注射治疗椎间盘突出症技术的特点,如下： （1）经皮穿刺无需开放手术，创伤小，基本无出血，手术是将直径1.3毫米的穿刺针穿入突出的椎间盘，因此基本没有出血。 （2）只做局麻便可治疗 （3）住院时间短：从注射麻醉剂到手术结束，所需时间大约30分钟。术后3天便可基本恢复正常的生活。 （4）不留伤疤 （5）疗效好：在接受治疗的病人中，术后当天痊愈占
15、60%， 术后一周痊愈占20%，术后一月痊愈占10%，与开放手 术效果相当。 （6）我院技术在高质量的X线透视引导下进行,安全性高。,所需设备,C臂机一台、 激光发生器一台、 臭氧机一台,手术操作,1.病人俯卧或侧卧位。 2.X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开812cm,标记穿刺进针点。 3.常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。 4.用穿刺针在C形臂引导下取与身体正矢面约45角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。 5.正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约35mm,并用三通管将
16、光纤固定穿刺针内。 6.汽化髓核。,并发症处理及其预防,1.腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用脱水剂和止痛治疗后可以消退。 2.神经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施. 3.软骨板损伤。由于穿刺定位不准确，针端贴近上/下软骨板，汽化过程中发生灼伤的缘故。出现软骨
17、板损伤后，一般无需特殊处理，但应进行凝血与抗炎治疗，同时延长卧床时间。,适应症选择之我所见,确定疼痛性质 寻找疼痛源 不做CTMRI的奴隶 尺有所短寸有所长 多兵种作战,一、适应证,（1）腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显； （2）有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等； （3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致； （4）经保守治疗3个月无效或反复。,二、相对禁忌证,1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。 2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。 3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。 4.影像学检
18、查提示突出髓核有明显粘连者。 5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。 6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。 7.有严重肌力下降、足下垂者。,以上17项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证，,绝对禁忌症,8.有手术史或药物溶核术史者。 9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。 10.合并椎体滑脱者。 11.心脑肺等重要器官功能不全者。 12.有严重心理障碍者。 812项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。,经皮激光椎间盘减压术操作意外,经皮激光椎间盘减压术存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能
19、。,1、腰肌血肿： 发生的主要原因为术中反复多次穿刺损伤,腰椎间盘穿刺应争取一次成功,避免将穿刺针尖留在腰肌内反复调整。2、椎体终板损伤： 椎体终板损伤的原因有:穿刺损伤;激光光纤顶端过于靠近椎体终板,激光烧灼致椎体终板损伤。自身免疫反应因素:椎体终板损伤后,椎间盘髓核组织的糖蛋白和- 蛋白等隐蔽抗原释放入血,引发自身免疫性椎间盘炎。部分激光能量作用于椎体终板,未能达到通过汽化一定量髓核组织有效降低椎间盘内压的治疗目的。建议严格确定针尖位于椎间盘隙垂直轴中点后才开始激光汽化工作。3、脊神经前支损伤: 下一椎体上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域为脊神经前支走行路线与椎间盘穿刺路经交叉部分。我们建
20、议尽量经“安全三角区” 穿刺进入病变椎间盘,穿刺针尖经上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域时,进针宜缓慢,并注意了解患者有无下肢放射麻木感。,4、输尿管损伤: 分析原因为穿刺进针角度过小,且未能及时调整。5、术后腰痛的发生率较高。除严格掌握正确的进针角度外,术前计算出设计的穿刺路径长度,便可根据进针深度推测出针尖在理想穿刺路径上的位置。术中侧位X线透视监视,进针深度达设计穿刺路径总长度的1/ 22/ 3 时,对比穿刺针尖的实际位置与相应的设计位置,如二者明显不符,则可及时调整。PLDD 的术后并发症易被忽视, 资料显示术后并发症发生率较高。6、术后反应性椎间盘炎： 多位作者 曾报告PLDD 术后
21、不同的腰痛发生率,术后短期内症状反复,发生率27.18 %。部分病例PLDD 术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎。半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时也导致了汽化部位周缘髓核组织不同程度灼伤,出现无菌性炎症反应。一段时间内,无菌性炎症反应所致髓核组织水肿逐渐加重,当无菌性炎症反应的作用大于半导体激光产生的治疗作用时,出现腰、腿痛等神经根压迫症状反复。椎间盘激光工作能量过高,将致反应性椎间盘炎发生率显著增高,患者恢复工作时间延迟,所需康复时间延长。,术后处理,1.卧床休息3d,术后35d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。 2.预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感
22、染的机会很少。 3.对合并椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用康复理疗。 4、出院后加强腰背肌锻炼，三个月复诊。,PLDD术后注意事项：,一：术后注意事项 1、患者术后1-3天之内尽量卧床休息，腰部固定不动、四肢可自由活动，6个小时后系上腰围，术后腰围固定4个星期； 2、颈椎患者术后置枕平卧6小时，尽量减少颈部活动；术后观察穿刺局部有无出血或血肿；术后颈托固定3-4周； 3、术后1周内尽量不洗澡，以防止污水浸入针眼引起感染； 4、腰椎术后3个月内严禁腰部负重，忌久坐、急转身、过度弯腰、扭腰动作； 5、腰椎术后两天腰痛可能缓解不明显，有时甚至加重，这属于正常现象，大多于3-4天减轻、消失，此亦属正常现象，要严格按医师的医嘱做好术后康复。 二：日常生活注意事项 1、睡硬板床，注意保暖； 2、不宜久坐久站，长期坐姿宜用背椅支持，保持腰部、颈部挺直； 3、避免弯腰取物或工作，不可提或抽拉重物，以防加重病情； 4、女性忌穿高跟鞋，宜穿软底平跟的鞋子，注意足部保暖，常穿袜子； 5、家人应尽量协助严重患者的日常生活起居，慎防摔倒； 6、椎间盘患者不适宜的运动：拔河、足球、篮球、羽毛球、乒乓球以及跳跃式运动； 7、注意节制性生活，肾气实则腰壮，性生活过程中腰骶部血液循环的变化可致腰肌缺血、缺氧； 8、忌吸烟、忌饮酒； 9、半年后才可逐渐恢复重体力劳动，在这期间要耐心等待，不要性急。,谢 谢 ！,
