1、,第三十二章 卵巢肿瘤,梁志清 SouthWest hospital O&G,1,了解：卵巢肿瘤组织学分类。 理解： 卵巢恶性肿瘤的转移途径。 卵巢原发性恶性肿瘤的分期 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤。,教学目标与要求,2,掌握： 卵巢良性肿瘤的临床表现及并发症:(蒂扭转、感染、破裂、恶性变）。 卵巢恶性肿瘤的临床表现。 卵巢肿瘤的辅助诊断方法：B超、肿瘤标志物、腹腔镜检查、放射学诊断、细胞学检查。 原发性卵巢肿瘤的治疗原则,教学目标与要求,3,重点与难点,重点： 卵巢恶性肿瘤的临床表现和治疗原则 难点： 卵巢恶性肿瘤的分
2、期、鉴别诊断。,教学目标与要求,4,卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖器恶性肿瘤发病率的第三位，卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位。 卵巢肿瘤组织学类型最多 良性 恶性 交界性均可发生 早期症状极其隐蔽，不易早期发现，恶性肿瘤一经发现，往往处于晚期。 5年生存率20-30%,卵巢肿瘤概论,5,生殖上皮,性索间质细胞,参考P7-8 P15-16,卵巢肿瘤概论,6,卵巢肿瘤组织学分类,上皮性肿瘤50-70%（浆液性、黏液性等） 性索间质肿瘤5%（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等） 生殖细胞肿瘤20-30%（畸胎瘤、无性细胞瘤等） 转移性肿瘤5-10%（库肯勃瘤）,卵巢肿瘤概论,7,
3、8,9,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 两性母细胞瘤 此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,性索间质肿瘤,卵巢肿瘤概论,10,11,组织学分级,参照细胞分化程度而分为3级： G1级：为高度分化 G2级：为中度分化 G3级：为低度分化,卵巢肿瘤概论,12,恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延及腹腔种植 淋巴道转移 沿着卵巢血管的走行 从卵巢门淋巴管达髂内、外淋巴结 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结,卵巢肿瘤概论,13,卵巢癌FIGO和TNM分期,卵巢肿瘤概论,14,期：肿瘤局限于卵巢,卵巢肿瘤概论,15,期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有
4、盆腔扩散,卵巢肿瘤概论,16,期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和（或）局部淋巴结转移 期：超出腹腔外的远处转移,卵巢肿瘤概论,17,临床表现,卵巢良性肿瘤 症状不明显 腹胀 压迫症状,卵巢肿瘤概论,18,卵巢恶性肿瘤 腹胀 腹部肿块 腹水（症状轻重取决于 肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症）,临床表现,卵巢肿瘤概论,19,并发症,蒂扭转 急腹症， 中等大小，瘤蒂长，重心偏向一侧的肿瘤。 患者有急性腹痛，恶心， 呕吐， 处理一经确诊尽快手术。 扭转的蒂包括：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管,卵巢肿瘤概论,20,破裂 外伤或自发，腹痛，妇检
5、，处理(3%) 感染 发热，腹痛，先抗感染，然后手术。 恶变 生长迅速，双侧 ，一旦确诊恶变，尽快手术。,并发症,卵巢肿瘤概论,21,基本诊断病史、症状、妇科检查、体检。 特殊检查影像学检查（超声检查、X线、CT等）肿瘤标志物（CA125、AFP、HCG、E2等）腹腔镜检查细胞学检查,诊 断,卵巢肿瘤概论,22,诊 断,盆腔肿块是否来自卵巢？卵巢肿块是肿瘤还是瘤变？卵巢肿瘤性质是良性还是恶性？肿瘤的可能病理类型？恶性肿瘤的临床分期？,卵巢肿瘤概论,23,鉴别诊断,卵巢肿瘤概论,24,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断1卵巢瘤样病变-滤泡或黄体囊肿2输卵管卵巢囊肿3子宫肌瘤4. 妊娠子宫5充盈膀胱6腹水,鉴
6、别诊断,卵巢肿瘤概论,25,大量腹水 肝病、心脏病史 平卧呈蛙状腹 叩诊腹部中间呈鼓音，两侧浊音 移动性浊音（+） 不规则液暗 无占位性病变,巨大卵巢囊肿 过去有肿物史 腹部中间隆起中间呈浊音，两侧鼓音移动性浊音（-）圆球形液暗边界整齐、光滑,大量腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别诊断,卵巢肿瘤概论,26,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.转移性肿瘤4.生殖道以外的肿瘤5.盆腔结缔组织炎,卵巢肿瘤概论,27,预 后,卵巢肿瘤概论,28,预 后,卵巢肿瘤概论,29,随访与监测,随访时间随访内容,术后第1年：每3月1次 第2年后：每46月1次 5年后：每年1次,临床症状
7、、体征、全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物,卵巢肿瘤概论,30,预 防,高危因素的预防 开展普查普治 早期发现及处理 严密随访高危人群,卵巢实性肿块 卵巢囊肿直径8cm 青春期前或绝经后期 囊肿持续存在超过2个月,卵巢肿瘤概论,31,卵巢上皮性肿瘤,(epithelial ovarian tumor),卵巢上皮性肿瘤,32,概 述,最常见的卵巢肿瘤 最常见的是囊腺瘤 发病年龄多为3060岁 主要包括浆液性、黏液性 有良性、交界性和恶性之分,卵巢上皮性肿瘤,33,卵巢上皮性肿瘤,34,相关因素,已明确的高危因素遗传因素和家族因素BRCA1、BRCA2未产、不孕、初潮早、绝经迟 可能有
8、关的因素社会环境、激素替代疗法、接触滑石粉等 可能保护因素妊娠哺乳口服避孕药,卵巢上皮性肿瘤,35,浆液性囊腺瘤,serous cystadenoma,常见。占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。 镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮,卵巢上皮性肿瘤,36,交界性浆液性囊腺瘤,borderline serous cystadenoma,中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。 镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。 5年存活率达90以上。,卵巢上皮性肿瘤,37,浆液性囊腺癌,serous cystadenocarcinoma,最常见的卵巢恶性肿瘤 多为双
9、侧，体积较大,囊实性。 切面多房，腔内充满乳头。 镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在45层以上。 细胞异型明显,并向间质浸润。 5年存活率2030,卵巢上皮性肿瘤,38,粘液性囊腺瘤,mucinous cystadenoma,常见，占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。 切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。 镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮,可见杯状细胞及嗜银细胞。,卵巢上皮性肿瘤,39,交界性粘液性囊腺瘤,borderline mucinous cystadenoma,切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。 镜下见上皮不超过三层，细胞
10、轻度异型 无间质浸润。,卵巢上皮性肿瘤,40,卵巢上皮性肿瘤,粘液性囊腺癌,mucinous cystadenocarcinoma,多为单侧，瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区，囊实性 镜下见腺体密集，间质较少 细胞明显异型，并有间质浸润 5年存活率4050,41,卵巢内膜样肿瘤,endometrioid tumor,良性瘤较少见。 恶性多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率4050,卵巢上皮性肿瘤,42,治 疗,良性肿瘤：确诊后应手术治疗 交界性肿瘤：主要采用手术治疗 年轻希望保留生育功能的期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。 晚期：治疗方法同晚期卵巢癌恶性肿瘤：治疗原则是手术为主
11、，加用化疗、放疗的综合治疗。,卵巢上皮性肿瘤,43,恶性肿瘤的手术治疗,全面确定分期手术：早期（FIGO、期）卵巢上皮性癌 肿瘤细胞减灭术：晚期卵巢癌 保留生育功能的手术 年轻，渴望生育 A期 细胞分化好（G1） 对侧卵巢外观正常 有随诊条件,卵巢上皮性肿瘤,44,化学药物治疗,为主要的辅助治疗，联合化疗 除经过全面准确的手术分期、G1的A和B期患者不需化疗外，其他患者均需化疗。 化疗药物： 铂类 顺铂，卡铂 烷化剂 环磷酰胺 异环磷酰胺 噻替哌 抗肿瘤植物成分 长春新硷,紫杉醇等 途径: 静脉,或静脉加腹腔 疗程: 6-8个疗程,卵巢上皮性肿瘤,45,化学药物治疗,卵巢上皮性肿瘤,46,卵巢
12、非上皮性肿瘤,卵巢非上皮性肿瘤,47,概述,常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10,卵巢非上皮性肿瘤,48,卵巢生殖细胞肿瘤,ovarian germ cell tumor,卵巢非上皮性肿瘤,49,卵巢生殖细胞肿瘤,成熟畸胎瘤 （良性）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢 未成熟畸胎瘤 （恶性）主要为原始神经组织;再次手术有恶性程度逆转现象,卵巢非上皮性肿瘤,50,卵巢生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤 为中度恶性的实性肿瘤。 好发于青春期及生育期妇女 圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。 对放疗敏
13、感,卵巢非上皮性肿瘤,51,卵巢生殖细胞肿瘤,内胚窦瘤 较罕见，恶性程度高 多见于儿童及年轻妇女 多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形 血清中AFP高 对化疗敏感,卵巢非上皮性肿瘤,52,卵巢性索间质肿瘤,ovarian sex cord tumor,卵巢非上皮性肿瘤,53,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤 可发生任何年龄,高峰4555岁 多为单侧，圆形或椭圆形 肿瘤能分泌雌激素,卵巢非上皮性肿瘤,54,卵巢性索间质肿瘤,卵泡膜细胞瘤 常与颗粒细胞瘤并存 有内分泌功能 良性多为单侧，圆形或卵圆形或分叶状 切面为实性，灰白色,卵巢非上皮性肿瘤,55,卵巢性索间质肿瘤,纤维瘤：Meigs sy
14、ndrome:常伴胸腹水 支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） 含血性浆液和粘液体，具男性化作用 少数无内分泌功能，雌激素升高呈现女性化,卵巢非上皮性肿瘤,56,卵巢非上皮性肿瘤,57,卵巢转移性肿瘤,乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 Krukenberg tumor:原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞,卵巢非上皮性肿瘤,58,对卵巢上皮癌治疗目标：* 早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期。* 主要的治疗方式:手术+化疗（紫杉醇和铂类药物的联合化疗） 卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标：治愈* 主要的治疗方式：手术+化疗（PEB/PVB）* 保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。 性索间质
15、性肿瘤的目标：治愈* 主要的治疗手段:手术，* 对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。* 对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。,卵巢肿瘤治疗目的和原则,59,小结,掌握： 卵巢良性肿瘤的临床表现及并发症:(蒂扭转、感染、破裂、恶性变）。 卵巢恶性肿瘤的临床表现。 卵巢肿瘤的辅助诊断方法：B超、肿瘤标志物、腹腔镜检查、放射学诊断、细胞学检查。 原发性卵巢肿瘤的治疗原则,60,患者，女，65岁，因“腹胀20天，发现盆腔包块2天”收住院。入院查体：一般情况较差，心、肺（-），腹部膨隆，移动性浊音（+），无明显压痛、反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，阴道通畅，子宫前位，萎缩，盆腔内扪及
16、一约15cm直径大小的包块，实性，边界欠清，活动差，无压痛。三合诊：子宫直肠陷凹扪及结节感、质硬。B超：左侧附件区一8.8cm8cm 7.6cm包块，右侧附件区一6.8cm5.3cm4.6cm包块，实性，其内血流丰富，RI=0.28，腹腔内大量液体。问题：1 为明确诊断，进一步需做哪些检查？2 如何治疗？,思考题,61,病例：女，16岁，下腹部隐痛一周， B超提示右卵巢有12cm10cm8cm的囊实性肿瘤，有中等量腹水，血AFP500ng/ml。 问题：1、该患者的诊断可能是什么？2、该患者该如何治疗？,62,患者58岁，绝经4年，近半年不规则阴道出血2次，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，右附件
17、区可及7cm6cm5cm的实性肿物，阴道涂片有雌激素影响，诊刮内膜病理为增生期内膜，患者最可能的诊断是：、子宫内膜癌B、内胚窦瘤C、颗粒细胞瘤D、更年期功血E、卵巢纤维瘤,63,关于卵巢肿瘤，哪些回答是错误的？ A、卵巢肿瘤恶变率高，一经确诊应尽快手术； B、卵巢瘤样病变不是肿瘤，不需手术； C、梅格斯综合征是伴有胸腹水的卵巢实性肿瘤，恶 性程度很高； D、库肯勃瘤的原发部位在胃肠道，预后不好； E、卵巢恶性肿瘤中，上皮性肿瘤占多数；,64,患者32岁，今晨起床后，突感右下腹疼痛，伴恶心、呕吐，妇检，子宫正常大小，右附件区可及10cm8cm7cm的囊性肿物，张力大，右侧宫角有压痛 问题：1、该患者最可能的诊断是什么？2、处理方案是什么？3、处理时需要注意哪些？,65,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,66,THANKS FOR YOUR ATTENTION,66,
