1、狂犬病预防控制,Interpretation of the 2016 Technical Guidelines,技术指南解读,2016版,北京大学人民医院 王传林,2016版技术指南概况,人间狂犬病的预防建议 暴露前预防,人间狂犬病的预防建议 暴露后预防,热点问题解答,02,03,04,01,CONTENTS,目录,第一章 2016版技术指南概况,The First Chapter,相关国际技术文件进行更新,伤口使用消毒剂,十日观察法条件更苛刻只针对犬和猫，至少两次免疫,风险评估,2006,2007,2009,2016,我国狂犬病暴露后处置的依据,卫生部 狂犬病暴露后 处置工作规范 （2006
2、版）,中国疾控 狂犬病暴露 预防处置操作指南 （2007版）,卫生部 狂犬病暴露 预防处置工作规范（2009版）,中国疾控 狂犬病 预防控制技术指南（2016版）,狂犬病预防控制技术指南（2016版）,2016版指南修改的核心内容,2016,对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求（建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）,尽可能让机体快速产生抵抗力 （增加2-1-1程序）,第二章 人间狂犬病预防建议 暴露前预防,The Second Chapter,基 础 免 疫,PART 01,1、实验室工作人员；2、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员；3、狂犬病病人的密切接触者
3、；4、兽医；5、动物驯养师；6、经常接触动物的农学院学生等,新版建议,居住在狂犬病流行地区的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 2,新版增加 - 2,到高危地区旅游的游客，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 1,新版增加 - 1,到狂犬病高发地区旅游的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 3,新版增加 - 3,适用人群 高概率接触到病毒的人,免疫程序：共3剂，第0、7、21天（或28天）分别接种1剂,释 义：所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，均推荐进行暴露前
4、预防性疫苗接种,ADVICE OF NEW EDITION,加 强 免 疫,PART 02,定期加强 风险极高、频繁接触的人,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医,接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高， 建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；,兽医、动物疫控部门等， 建议每2年监测一次血清中和抗体水平；,新版增加：当血清中和抗体水平0.5 IU/ml时需加强接种1剂， 如大于等于0.5IU无需加强。,6个月,2年,0.5IU,免疫程序,使 用 禁 忌,PART 03,暴露后无任何禁忌 狂犬病是致死性疾病,患 急性发热性疾病 急性疾病 慢性疾病的活动期,妊娠,免疫缺陷者 使用免疫抑制剂者完成暴露
5、前接种后建议进行抗体检测,对一种品牌疫苗过敏可更换另一种品牌疫苗继续接种,1,2,3,4,5,需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：,对疫苗过敏者,The Third Chapter,第三章 人间狂犬病预防建议 暴露后预防,暴露的定义,PART 01,暴露的定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,新版增加：罕见情况下，可通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触,高,低,新版,无,高风险,犬和
6、猫 野生哺乳动物 蝙蝠（属于III级暴露）,低风险,家畜：牛、羊、马、猪,无风险,特 例,哺乳动物以外的动物,人,新版增加,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时，通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防个人建议划归低风险,有可能提供病毒的动物,新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行况且我国目前没有执行的条件1、谁观察？ 2、哪里观察？ 3、哪里检测？4、失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低,十日观察法,积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑,十日观察法的临床应用：确定启动？终止？,启动 被动物咬伤后观察十日，是否启动开始处理，适用于无人狂犬病低风险地区,终止 被动物咬
7、伤后立即开始处理，观察十日，再定是否终止继续处理,注 我国属于高风险地区，只能用于终止，但十日后只剩1或2针疫苗，终止得不偿失,暴露的分级,PART 02,暴露的分级,暴露后处置,PART 03,降 低,提 高,暴露后处置的核心原理,最大限度降低 污染于伤口内病毒的含量,尽快提高机体抵抗力,暴露后处置的目标100%不得病,降病毒途径,1、伤口处理 2、及时应用被动免疫制剂,提抵抗力途径,1、应用高质量疫苗 2、及时应用被动免疫制剂,降病毒途径一 伤口的外伤处置,伤口处理具有极大意义 ,1、预防狂犬病的发生；2、预防伤口发生继发细菌感染,目标 ,1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按
8、照上述步骤规范处理 2、患者拒绝，必须签字,降病毒途径一 伤口的外伤处置,原理 ,1、物理性：伤口冲洗 肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗,2、化学性：消毒处理 具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）,3、免疫性：局部被动免疫制剂,步骤 ,共分9步,伤口的外伤处置步骤 1,1,检查伤口并记录,1、首先检查受伤情况； 2、并且及时记录，特别是严重伤口必须有详细记录主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口的外伤处置步骤 2-3,2,3,保护伤口,用无菌敷料保护伤口,伤口周围清洗,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,伤口的外伤处置步骤 4
9、-5,4,5,伤口周围消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,局部麻醉,损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注 II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口的外伤处置步骤 6-8,6,7,冲洗（清水或专业冲洗设备）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,清洗液冲洗,用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,8,生理盐水洗净,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,步骤6和7 交替至少15分钟,伤口的外伤处置步骤 9,9,伤口消毒,彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、
10、苯扎氯铵） 新版规范已删除75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,何种情况下缝合 如何预防伤口感染 伤口复原及美容目的,冲洗和消毒后伤口处理,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿；,细菌学：多种微生物；,感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天；,偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤 口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、 撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经；,细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70
11、-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感；,感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,预防伤口感染, 猫、狗咬伤后发生感染3% - 18%，3% - 80%，猫咬伤是深的刺伤，而狗咬伤是开放性撕裂伤 规范的清创术是预防感染的基础 合理选择抗生素,伤口缝合（6小时内）和抗生素应用建议,伤口缝合方法,时间：缝合应在使用被动制剂后的数小时进行（不低于2小时）；,注意事项 1：缝合不应过密、过紧，以便于引流为宜；,注意事项 2：大而深的伤口缝合时，建议放使用引流条，降低感染几率；,传统理解 被动免疫制剂即可给予保护 原理本质 通
12、过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而 1、降低发病率 2、延长潜伏期，为主动免疫赢得时间,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,图 示,结 论,降病毒途径二 被动免疫制剂,原 理,被动免疫制剂 代谢图,降病毒途径二 被动免疫制剂,作用机理示意图,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,被动免疫制剂 适应人群,级暴露者,严重的免疫功能低下者的级暴露,长期大量使用免疫抑制剂,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时
13、的级暴露者,所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被动免疫制剂 种类,被动免疫制剂 剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg,被动免疫制剂 注射方法,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构，必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂 注射要求,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂 注射注意事项 1,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应
14、超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体 而使血液循环受损，引起缺血,被动免疫制剂 注射注意事项 2,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂 注射注意事项 3,剩余被动免疫制剂推荐注射部位, 头面部、上肢及
15、胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌，疫苗接种于对侧； 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制 剂稀释后再进行浸润注射,被动制剂可与麻醉剂联用,被动免疫制剂 注射注意事项 4,被动免疫制剂不足怎么办？,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法,被动免疫制剂 注射注意事项 5,不要将被动免
16、疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,能否与疫苗在同侧注射？,提高抵抗力途径 疫苗接种,接种程序,5 针 法 程 序 ：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；,“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。,新版指南增加2-1-1程序，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准,为什么 新增“2-1-1”程序,“2-1-1”是WHO推荐程序,全球20个国家使用超过30年，安全有效,我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗
17、使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）；,即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗；,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键；,前三针至关重要！,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔 相应顺延 。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 。,再次暴
18、露后的处置,PART 04,伤口处理,任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理,被动免疫制剂, 以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂； 以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理； 接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射,疫苗接种, 也可按09规范或药品说明书处置； 按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗； 个人建议按09规范，等待药典更新后统一,不良反应的临床处置,PART 05,不良反应处理 部位,局 部,注射部位疼痛、红斑、水肿、搔痒、硬结,全 身, 轻度发热、寒战； 头疼，关节
19、疼痛，全身肌肉酸痛； 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻； 皮疹，荨麻疹,不能轻率诊断感染,不良反应处理 方法,一般反应不需处理即可自行消退；,中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；,过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊， 给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克 过敏性紫癜 血管性水肿,过敏性休克抢救 - 具体措施,立即停用引起过敏的药物；,保持呼吸道通畅以防窒息；,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开；,药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激素 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救 - 具体步骤,平卧，吸氧，抬高下肢，
20、以保证脑和重要脏器血供；,心电监测，注意观察生命体征变化；,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体；,肾上腺素和激素的应用: 首先必须是肾上腺素 留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内，可再发危及生命的过敏症状,不良反应处理 肾上腺素应用,快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次；,严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg， 以 14ug/min持续静脉滴注；,无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注。,不良反应处理 肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持244
21、8小时；,地 塞 米 松：1020mg静脉注射；,甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长,激素4-6小时才奏效,不良反应处理 过敏性紫癜,一般治疗：急性期卧床休息；,对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂； 有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食；,抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服； 潘生丁3-5mg/kgd，分次服用；,抗凝治疗；,有严重消化道病变、肾病综合征、 急进性肾炎可用肾上腺皮质激素冲击治疗。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。, 有肾功能衰竭时，可采用血浆置
22、换及透析治疗； 其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为400mg/kgd，静脉滴注，连用2-3天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。,不良反应处理 血管神经性水肿,可应用抗组织胺药物治疗；,必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。,不良反应 血清病,注射抗血清后发生率约1-3%；,主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛， 注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7-14天发病，称为延缓型； 亦有在注射后2-4天发病者，称为加速型；,治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物 （如甲泼尼
23、龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。,狂犬病暴露预防处置服务设施,PART 06,推荐规范化犬伤门诊建设,狂犬病暴露专用伤口冲洗设备,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。清洗液为专利配方无需配置。使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行,狂犬病暴露预防处置服务实施,管理制度；,生物制品(购进分发供应保存)；,疫苗不良反应检测；,被动免疫制剂不良反应监测；,第四章 热点问题解答,The Fourth Chapter,THANK YOU,THANK FOR YOU WATCHING,
