1、1、护理人员必须掌握的相关知识一.护士长如何对科内护理质量进行控制？质控小组活动如何开展活动人人都是质控员，科室有质控小组，由护师以上或者有带头作用的护士参加，分工明确，每月召开质控会议 二、 不同颜色的患者腕带的意义是什么三.优质护理主题：五心是什么？四、自己的岗位职责五、所有的护理核心制度六、住院患者跌倒与坠床防范制度、防范措施应知应会（包括跌倒十知道）七、压疮风险评估与报告制度、流程1.做好住院患者的压疮风险的评估工作，对新收患者、病情发生变化可能发生皮肤压疮的患者及时评估，高危患者佩戴高危压疮风险腕带，警示医务人员加强防护。2.发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报，由护
2、士长造口伤口小组会诊3.填写相关表格，及时上报护理部。7.申报难免压疮的患者，难免压疮转归情况应及时上报护理部。八、压疮诊疗规范与预防措施（应知应会）1.定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2.好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处
3、。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨等处。3.护理评估2(1).评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。(2).观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发生部位是否有皮肤完整性受损的情况。(3).评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。(4).根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。4.临床表现及处理措施（1）一期压疮1)、临床表现：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。2)、处理措施：此时必须加强翻身
4、及检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿而造成皮肤浸润；发红区皮肤不可加压按摩，可使用泡沫、水胶体敷贴保护骨突处。（2）二期压疮1)、临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的檫伤状、完整或开放/破裂的水泡或浅表的溃疡。2)、处理措施：此时溃疡呈浅表性，创面可覆盖水胶体敷料；视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除；此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。（3）三期溃1）、临床表现：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可
5、能有潜行和窦道。2）、处理措施：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用清创胶、藻酸盐放置于黄色伤口处，外层敷料选择能泡沫敷料、水胶体敷料、纱布及透明薄膜为主，达到自动清创的效果。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就必须予以更换；12 周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂、外层再覆盖泡沫敷料；当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂以防肉芽组织过度生长，根据情况用泡沫敷料、水胶体油纱促进上皮爬行。3（4）四期压疮1）、临床表现：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和（或）支撑结构（例如：筋
6、膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。通常有潜行和窦道。2）、处理措施：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级；经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液非常多时，可再覆盖吸收性敷料（藻酸盐类），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。九、护理不良事件概念、报告制度与流程（应知应会）十、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（比如化疗药物渗漏的处理）十一、应急预案：停水、泛水、停电、火灾、汞外泄等汞外泄防范措施：1.血压计要
7、定期检查开关处有无松动，汞柱有无裂损，有无水银泄漏迹象，保持准确性，应平稳放置不可倒置，打气不可过高过猛，以免水银溢出。2.使用体温表前检查是否有裂缝、破损，甩表时不可触及他物，防止撞碎。切忌把水银计放在热水中清洗或放在沸水中煮，这样会引起爆炸。精神异常、昏迷者及病儿不可测口腔温度，测温时，护士应在旁守护，并用手扶托，以防体温计失落或折断。对不合作、口鼻手术或呼吸困难者，也不可测口腔温度。汞外泄应急处置措施1.暂不开窗通风，防止空气流速增大加速汞的蒸发。2.不要在水银暴露的区域吸烟。3.根据撒落地面的水银面积，剪取几段适宜长度的宽透明胶带，把胶带贴在落有水银的地面上，透过胶带可以看见水银，用手
8、指按压胶带，使水银粘在胶带上，然后小心揭去胶带，把胶带叠成小块，水银面被叠在里面，注意操作时不要用手触碰水银面。或者用湿润的小棉棒将洒落在地面上的水银聚集在一起，再用去除针头的一次性注射器，抽吸到注射器内。放在密封的瓶子里，加入硫磺让它们反应成硫化汞，这时候危害度就大大降低，装入双层医疗垃圾袋内，并注明标签：化学毒物。4.若出现血压计水银泄漏现象，千万不能将水银直接收集后倒入垃圾箱或冲入下水道，因为水银的毒性具有长达数十年的潜伏期。对掉在地上不能完全收集起来的水银。可撒些硫磺粉，以降低水银毒性。水银与硫磺发生化学反应，生成无毒且可溶于水的盐类硫化汞。(5)若患者不慎咬碎体温计将水银吞下时可立即
9、口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白质和汞结合，以延缓4汞的吸收，最后排出体外。在不影响病情的情况下，可服大量韭菜等粗纤维食物。使水银被包裹而减少吸收。粗纤维食物还能增加肠蠕动，加速汞的排出。(6)若一时找不到硫磺，在应急情况下，可以将生鸡蛋打碎后代替硫磺覆盖在汞滴上，另外多喝牛奶有利于解除汞中毒。常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（生物安全柜）十二、各专科护理常规与危重患者护理常规、急救相关理论及技能（化疗护理常规、放疗护理常规）十三、危急值报告制度与处置流程、临床常见危急值范围（血常规、电解质等）十四、紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程（应知应会）十五、毒麻药品等特殊药品管理制度与相关
10、标识（五专）十六、毒麻药品：双人双锁、三铁：铁门、铁柜、铁锁。十七、高危药品、一品多规、看似听似的药品标识。十八、标准预防：将所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物（不包括汗液） 、非完整的皮肤、粘膜都当成具有感染性的，预计暴露时需要采取一系列的预防措施。十九、手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生的 5 个重要时刻：两前三后二十、.科内护士薪酬发放的相关内容、知晓度二十一.病人十大安全目标二十二.患者预防跌倒“十知道”二十三.哪些病患容易跌倒（应知应会）二十四.职业暴露概念、预案与处理流程概念：是指医务人员及有关工作人员在从事临床诊疗、护理及相关工作的过程中意外被某种传染病患者的血
11、液、体液污染了破损的皮肤和粘膜或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。区治疗室内调配，但需参考静脉用药集中调配管理规范有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。二十五、患者发生输血反应时的应急预案及流程1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。保留血袋。2、报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。3、遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。4、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。7、怀疑溶血等
12、严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。5二十六、患者发生输液反应时的应急预案及流程1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。2、及时报告主管医生或值班医生。3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。4、按医嘱留取标本及抽血培养。5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。6、如患者或家属怀疑药物、输液用物
13、有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。二十七、患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程1、患者不慎坠床摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。7、认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。二十八、患者突然发生猝死时的应急预案及流程1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，
14、同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。2、通知家属。3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。4、做好完善的病情记录及抢救记录。5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。二十九、各种药物的不良反应及处理措施紫杉醇 不良反应：1、 神经系统，四肢末端麻木，2、心血管系统：出现低血压和心动过缓，心脏毒性，窦性心动过速。3、骨髓抑制：白细胞、血小板降低，长期会有贫血，4、紫杉醇还有可能过敏，5、肌肉痛、关节痛/肌肉痛通常表现为手臂或腿部大关节的轻微疼痛
15、6、 胃肠道 通常患者会出现轻度到中度的不良反应 如恶心/呕吐 腹泻 和粘膜炎注射部位反应7、静脉输注紫杉醇可发生静脉炎 静脉输注过程中出现外渗可导致水肿 疼痛 红斑和硬结 偶尔也会出现蜂窝质炎 有时可出现皮肤变色 8.脱发 轻微的指甲和皮肤的变化6奥沙利铂 不良反应1 造血系统：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少，2 消化系统：恶心、呕吐、厌食腹泻。3 神经系统：很常见肢体末端感觉障碍感觉异常遇冷会更严重以末梢神经炎为特征的周围性感觉不良反应：神经病变。有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。发热疲劳过敏性反应无力疼痛腹痛便秘背痛注射部位的反应引起疼痛发红，肿胀 头痛感觉异常
16、预防：避免暴露冷环境中，避免进食未加工的冷的食物和冷饮 恶心呕吐给以预防性的和治疗性的止吐用药 比如格拉司琼 及胃复安等指导患者避免接触冷的食物及物品 可以佩戴手套，多柔比星不良反应：骨髓抑制：1、表现为白细胞和血小板减少2.心脏毒性：表现为室上性心动过速，3.脱发 4.消化道反应有恶心，少有呕吐。有的病人可有口腔粘膜红斑、溃疡及食管炎、胃炎。 5.少数病人有发热、出血性红斑、肝功能损害。如药物漏出血管，可引起组织溃疡和坏死；药物浓度过高可引起静脉炎。用药后尿可呈红色指导患者是正常反应不必紧张无须惊慌。用药期间检查肝肾功能。给予格拉司琼 等止吐药物，顺铂 不良反应：1、消化道反应 严重的恶心
17、呕吐为主要的限制性毒性 急性呕吐一般发生于给药后 小时 可持续一周左右 故用本品时需并用强效止吐剂 2、肾毒性3. 神经毒性 神经损害如听神经损害所致耳鸣 听力下降较常见 末梢神经毒性与累积剂量增加有关表现为不同程度的手 脚套样感觉减弱或丧失 有时出现肢端麻痹 躯干肌力下降等 4. 骨髓抑制 骨髓抑制（白细胞和 /或血小板下降一般较轻 . 过敏反应 可出现脸肿 气喘 心动过速低血压 非特异斑丘疹类皮疹预防：1、必须同时进行水化和利尿。所谓水化疗法即水化利快活与增加尿中氯量，以降低肾脏毒性的一种治疗方法一般在大剂量以达到利尿之目的。一般每日液体总量 30004000ml ,则连续输液 3 日，输
18、液中根据尿量，每次给速尿 40mg 静脉冲入;2.为减轻毒副作用，用药期间尚应多饮水;用药前宜选用各类止吐药;同时备用肾上腺素、皮质激素、抗组织胺药，以便急救使用;五氟尿嘧啶不良反应：恶心 食欲减退或呕吐 一般剂量多不严重 偶见口腔黏膜炎或溃疡 腹部不适或腹泻 周围血白细胞减少常见（大多在疗程开始后 周内达最低点 约在 周后恢复正常） 血小板减少罕见（ ）肝功能明显异常奈达铂.不良反应：1、听力损害、骨髓、肝、肾功能不良、骨髓抑制，并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期经常检查血液、肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。2、.本品主要由肾脏排泄，应用本品过程中
19、须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。应用速尿等利尿剂时， 3、对恶心、呕吐、食欲不振等消化道不良反应应注意观察，在存放及滴注时应避免直接日光照射。环磷酰胺不良反应：71、 骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后 12 周，多在 23 周后恢复。对肝功有影响。胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药 13 天即可消失。2、 泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，系其代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致，但环磷酰胺常规剂量应用时，其发生率较低。其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、
20、月经紊乱、长春瑞滨注射液不良反应：1、血液系统毒性：粒细胞减少，中度贫血；2、周围神经毒性反应：一般限于深腱反射降低，麻木少见，偶见感觉异常，长期用药可出现下肢无力；3、消化道自主神经系统：主要是肠麻痹引起的便秘，麻痹性肠梗阻罕见，偶见恶心呕吐；4、呼吸系统：可引起呼吸困难或支气管痉挛，可在注药后数分钟或数小时内发生；5、其它：进行性中度脱发，下颌痛，局部静脉炎。依托泊苷不良反应：1骨髓抑制：主要是白细胞减少、血小板减少。多发生在用药后 7-14 日，20 日左右可恢复。 2消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻等。 3脱发。 4乏力、头晕、头痛、发热、指趾麻木等。5静脉滴注速度
21、过快，可出现低血压、心悸等反应。鸦胆子 无明显毒副作用 少数患者有油腻感 恶心 厌食等消化道不适的反应核糖核酸应用注射用核糖核酸后可能出现寻麻疹 头晕 恶心 脉速 发热等反应环磷腺苷偶见发热和皮疹。大剂量静脉注射（按体重每分钟达 0.5mg/kg）时，可引起腹痛、头痛、肌痛、睾丸痛、背痛、四肢无力、恶心、手脚麻木、高热等。盐酸吗啡注射液恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡 眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳
22、孔散大、死亡。药液不得与氨茶碱、巴比妥类药钠盐等碱性液、溴或碘化合物、碳酸氢盐、氧化剂（如高锰酸钾)、植物收敛剂、肝素钠、苯妥英钠、氯丙嗪异丙嗪哌替啶、磺胺嘧啶磺胺甲异噁唑以及铁、铝、镁、银、锌化合物等接触或混合，以免发生混浊甚至出现沉淀。曲马多注射液偶见出汗、思睡、头晕、恶心、呕吐、钠差及排尿困难为多见。个别病例有皮疹、血压降低等过敏反应。吗啡缓释片恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应本品急性中毒的主要症状为昏呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称或呈针尖样大血压下降、尿少体温下降皮肤湿冷肌无力由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大。吗
23、啡过量致急性中毒、解救 46 小时内应立即洗胃以排出胃中药物采用人工呼吸、给氧曲马多缓释片8用药后可能出现恶心、呕吐、出汗，口干、眩晕、嗜睡等症状。昏迷可偶尔发生。少数病例也可发现对心血管系统有影响（如：心悸、心动过速、体位性低血压和循环性虚脱），尤其在病人直立、疲劳情况下较易出现。此外，头痛、便秘、胃肠功能紊乱，皮肤瘙痒、皮疹较少见。运动无力、食欲减退，排尿紊乱极少发生。精神方面副作用极少见，也因人而异，包括情绪的改变（多数是情绪高昂，但有时也表现为心境恶劣）、活动的改变（多数是活动减少，有时是增加）、认知和感觉能力的改变（判断和理解障碍）布洛芬片缓释片本品耐受性良好,副作用低.一般为胃肠道
24、不适或皮疹,头痛,耳鸣.安酚待因偶有头晕、出汗、恶心、嗜睡等反应，停药后可自行消失。三十、防护服的正确穿脱穿戴防护用品顺序 步骤 1：戴帽子。 步骤 2：戴口罩。 步骤 3：穿防护服。 步骤 4：戴上防护眼镜。步骤 5：穿上鞋套或胶鞋。步骤 6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。脱掉防护用品顺序步骤 1：摘下防护镜，放入消毒液中。 步骤 2：解防护服。 步骤 3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤 4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。步骤 5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋 中，将胶鞋放入消毒液中。步骤 6：摘口罩，一手按住口
25、罩，另一只手将口罩带摘下，放入 黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。步骤 7：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入 黄色塑料袋中或污衣袋中。步骤 8：洗手、消毒。 三十一：常见危机值：血糖（1 岁以内）小于等于 2.2mmol/L 或大于等于 22.2mmol/L； 标本类型：血清血糖（1 岁以上及成人）小于等于 2.8mmol/L 或大于等于 22.2mmol/L； 白细胞计数成人：410109/L 儿童：512109/新生儿：1520109/L中性粒细胞 百分比 5070%血小板计数 100300109/L血红蛋白成人 男 120160g/L 女：110150g/L 新生儿 17
26、0200g/L男 HB90120g/L 轻度贫血 女 HB90110g/L 轻度贫血 HB6090g/L 中度贫血 HB3060g/L 重度贫血 HB30g/L 极度贫血凝血酶原时间 1114 秒血糖 3.896.10mmol/L 钾 3.55.5mmol/L钠 135145mmol/L 氯 96108mmol/L酸碱度 PH 值 7.347.45 增高见于碱中毒；降低见于酸中毒。氧分压 PO2 成人： 80100mmHg 新生儿：6090mmHg降低表示肺通气不足、缺氧。9二氧化碳分压 PCO2 动脉血：3545mmHg 静脉血：3952mmHg增高可能为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒 的呼吸代偿； 降低可能为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。碳酸氢根离子 HCO3 2227mmol/L剩余碱 BE 3mmol/L BE 负值减少见于代谢性酸中毒； BE正值增加见于代谢性碱中毒。
