护理行政查房记录科室： 骨伤科 2012 年 2 月 18 日检查内容 护理文件书写 查房主持人 何吴赟参加人员 肖远英、黄越霞、陈庆珠、梁德兴、杜春莲检查质量情况：各分管病房的责任护士基本能按分级护理的要求完成文书记录的频次，病历页面整洁，护理记录的格式统一，医学术语表达准确，语句通顺。存 在 问 题： B202-5 李志祥，2012.02.14.23:30 护士执行苯海拉明20mg 肌注医嘱无记录，B219-48 周益深首次护理记录用词冗赘，如：“按骨科护理，按二级护理” 。原因分析： 个别护理人员斯文化水平欠缺，加上平时不重视护理记录的书写，导致重要治疗及护理措施落实后未记录。质量改进措施：加强医政法规的学习及培训，提高法律意识；组织护理人员认真学习护理病历书写规范 ，让所有护士明白：护士在护理记录上的文字都是重要的法律依据，体现护理记录的及时有效性。
