1、实用器官移植电子杂志 2015 年 1 月第 3 卷第 1 期 Prac J Organ Transplant (Electronic Version ), January 2015, Vol.3，No. 1 柄准与现笵 肝移植术后常见病变的病理诊断 与分级指南（n) 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组（以下简称协 作组）曾于2007年6月在上海召开的首届肝移植 病理学术研讨会上，讨论制订了肝移植术后常见 病变的病理诊断与分级指南（丨），着重对供肝脂 肪变、缺血/再灌注损伤、急性和慢性排斥反应以 及胆管并发症等制汀了相应的病理诊断和组织学分 级指南1 !,并制订了肝移植
2、病理申请单模板（下 载网址：http ： /www.ipalhoI ),作为肝移 植病理诊断和报告模式的参考依据:在此基础上， 协作组自2008年7月幵始组织国内主要肝移植中 心的病理医师制订肝移植术后常见病变的病理诊 断与分级指南（n ),着重对肝移植术后原发性移 植肝功能不全（PGD )、小肝综合征（SFSS )、药物 性肝损伤DILI)常见病毒性肝炎复发、自身免 疫性肝病复发、血管并发症、移植后淋巴组织增生 性疾病（PTLD )和移植物抗宿主病(GVHD )等制 订了相应的病理诊断和组织学分级依据。经反复讨 论修改后，于2009年6月在上海召开的第二届肝 移植病理学术研讨会上讨论通过，供
3、在病理诊断时 参考使用。 1 PGD 1.1概述：PGD通常是指肝移植术后7 10天 内无明确的技术性或免疫性原因而发生的急性肝 功能障碍：PGD可由多种因素造成，尤以严重的 缺血/再灌注损伤、“边缘供肝”和受者的原发病 严重程度等为常见危险因素。按病情严重程度不 同，PGD分为早期功能不良IPF)和原发性无功 能(PNF )。 1.1.1 IPF ： IFF的发生率为2% 20%。患者多在 通讯作者：丛文铭，Email ： 肝移植术后7 10天出现持续性肝功能异常，血 清转氨酶通常為1 500 U/L组织学上，以轻至中 度肝损伤为主，处于可逆阶段：经积极治疗，多数 患者的肝功能可逐渐恢复正
4、常，若病情持续加重， 则可进展为PNF 1.1.2 PNF ： PNF 的发生率为 0.6% 7.0%:患者 多在肝移植术后7 10天因肝功能完全丧失而需 要再次肝移植。组织学上，以中至重度肝损伤为主。 患者主要表现为高胆红素血症、严重凝血功能障碍 和多器官功能衰竭，血清转氨酶通常 2 500 U/L 1.2 PGD的组织学分级：PG丨）可按以下2个主要 病理指标进行分级，以最严重者诊断。肝细胞 水肿、脂肪变、胆汁淤积、肝窦淤血或出血。按 病变累及肝组织的面积分为：轻度（ 1.0%者发生SFSS亦有报道。因此，影 响SFSS发生的因素除了供肝体积外，还包括供肝 质量、受者的病变程度以及入肝和出
5、肝血流通道 的有效建立等。例如有严重门静脉高压的受者对 GRWR的需求也会相应增大。 2.2主要临床表现：SFSS常见于成人间活体供肝 移植，多在肝移植术后7天内出现无明确技术性原 因的顽同性腹腔积液、持续性黄疸、肝性脑病以及 凝血功能障碍等，严重者出现胃肠道出血和肾功能 障碍，易继发严重感染。常有肝脏异常血流灌注， 包括门静脉流量和压力显著增高以及肝动脉流量 减少。 2.3主要组织学改变：门静脉血流高灌注导致 中等和较大门静脉分支内皮细胞肥大、剥脱和内皮 下水肿，静脉周围结缔组织内出血，严重时出血带 向肝实质内延伸，肝板内可见红细胞渗入，并致肝 细胞脱失；严重的肝动脉痉挛导致动脉管腔狭 窄，
6、可引起缺血性胆管炎和肝组织梗死。在肝穿刺 组织中，常见小叶中央K病变，包括肝细胞/毛细 胆管胆汁淤积、小泡性脂肪变和肝窦扩张，界面区 小胆管增生。病程后期可见肝结节再生性增生和胆 管狭窄。 2.4组织学分级：参考PGD组织学分级，SFSS以 中至重度肝损伤常见。 2.5鉴别诊断：主要需与血管并发症、胆管并发 症和急性排斥反应等鉴别。 2.6推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿 刺活检组织）无急性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；肝细胞重度气球样变及弥漫性毛 细胆管胆栓形成，伴m带肝细胞点状坏死，中央静 脉及周围肝窦高度扩张、淤血，病变累及面积约 30%。结合临床，符合SFSS,
7、伴中度肝损伤。 3 DILI 3.1概述：肝移植术后常需联合使用多种药物， 包括抗排斥反应、抗感染和抗肿瘤药物等，有可能 引起不同程度的DILI,发生率为5% - 7%,常发 生于肝移植术后23个月以后。 3.2诊断要点 3.2.1患者有较大剂量或长时间用药史，特别是近 期血中免疫抑制剂的浓度较高或波动较大（但存在 个体差异）。 3.2.2临床上根据肝功能异常特点，将DILI分为 肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。 3.2.3 DILI的基本组织学改变：以小叶中央肝 细胞水肿、脂肪变和肝细胞/毛细胆管胆汁淤积为 特点，汇管区淋巴细胞、嗜酸粒细胞及中性粒细胞 浸润，小胆管炎，II丨带肝细胞点状坏死；
8、慢性 DILI可表现为上皮样细胞肉芽肿、肝结节再生性 增生以及汇管区纤维组织和小胆管增生。 3.2.4相关药物减量或停用后，肝功能可逐渐恢复 正常，肝细胞和胆管上皮损伤可逐渐修复。 3.3组织学分级：参考PGD组织学分级，DI1J以 轻度肝损伤常见。 3.4鉴别诊断：DILI的组织学表现缺乏特异性， 主要需与由急性排斥反应、胆管并发症、病毒性肝 炎、慢性排斥反应、自身免疫性肝病和血管并发症 等弓丨起的肝内胆汁淤积鉴别。 3.5推荐的病理诊断报告模式举例(移植肝穿刺 活检组织）无急、慢性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；小叶中央肝细胞气球样变伴毛细 胆管胆汁淤积，病变累及面积约10
9、%。结合临床, 考虑存在轻度DILI,请临床注意检査用药情况。 附部分免疫抑制剂致肝损伤临床和病理特点： 他克莫司：在血药浓度较高的情况下，可 出现中央静脉周围肝细胞缺失，肝窦扩张、淤血， 肝细胞胆汁淤积和灶性坏死，伴嗜酸粒细胞和中性 粒细胞浸润，或出现肝结节再生性增生。对儿童肝 细胞的毒性作用较成人明显。 肾上腺糖皮质激素：在冲击治疗后，肝细 胞呈弥漫性气球样变或灶性脂肪变，血清转氨酶或 实用器移植电子杂志 2015 年 1 月第 3 卷第 1 期 Prar J Organ Transplant ( Electronic Version), January 2015, Vol.3, No.
10、1 碱性磷酸酶可升高。长期大剂量使用可诱发PTLD 霉酚酸酯：可能增加发生PTLD的危险性。 西罗莫司：少数患者于汇管区可见少量 单核细胞和嗜酸粒细胞浸润、轻度界面炎和肝窦 淤血。 莫罗单抗-CD3 ：可能增加发生PTI.D的危 险性。 4病毒性肝炎 4.1 乙型肝炎病毒HBV)感染：我国90%以 上肝移植患者有HBV感染史，这些患者在肝移植 术后再次出现血清或组织HBsAgHBcAg和HBV DNA阳性，肝功能指标异常以及伴有乙型肝炎组 织学改变时，可诊断为乙型肝炎复发。肝移植术前 处于HBV DNA高复制状态的患者，易于肝移植术 后6 24个月内（最早可在2 5周内）复发。 主要组织学改变
11、：与发生于非移植肝的乙型肝 炎基本相同，但复发性乙型肝炎演变为肝硬化的进 程可能加快。急性期改变包括肝细胞水肿、嗜酸 性变、胆汁淤积、凋亡小体、点状或桥接坏死，汇 管区淋巴细胞浸润和界面炎等。转为慢性时，可见 毛玻璃样肝细胞、肝纤维化和肝硬化，可参照我国 慢性肝炎的病理分级标准对炎症活动程度（GO-4 ) 和纤维化程度（S0-4 )进行评估。建议对HBV感 染受者的肝穿刺组织常规进行HBsAg和HBcAg免 疫组织化学检测。 4.2纤维化胆汁淤积性肝炎（FCH ) ： FCH是一种 发展迅速和预后凶险的特殊类型病毒性肝炎，占肝 移植术后复发性病毒性肝炎的2% 10%,以乙型 肝炎多见，常发生于
12、肝移植术后1 4个月，临床 以进行性肝功能衰竭和黄疸为特点，预后凶险。 主要组织学病变：小叶结构紊乱，汇管区周围 纤维化；纤维组织围绕肝细胞和沿肝窦增生，将肝 实质分隔成大小不一的肝细胞岛；肝细胞广泛水 肿和（或）气球样变、胆汁淤积和桥接坏死，小 胆管胆栓形成，炎症反应较轻。免疫组化染色呈 HRsAg和HBcAg强阳性。 4.3丙型肝炎病毒（HCV )感染：肝移植术后血 清HCV RNA再次阳性、肝功能指标异常以及伴有 丙型肝炎组织学改变时，可诊断为丙型肝炎复发, 目前尚难以有效控制丙型肝炎复发。丙型肝炎复发 后5年内演变为肝硬化的概率为20% 30%o 主要组织学改变：III带肝细胞水肿、变
13、性、点 状或桥接坏死，汇管区淋巴细胞浸润或聚集，伴轻 度界面炎和小叶炎，肝细胞脂肪变是丙型肝炎复发 的早期表现之一，有时可出现胆管炎和静脉内皮 炎等类似急性排斥反应的表现，后者C4d免疫组 化染色阳性，这有助于鉴別，严重者也可表现为 FCH大于6个月的晚期复发可出现肝纤维化、肝 硬化或肝结节再生性增生。可参照我国慢性肝炎的 病理分级标准对炎症活动程度G0-4)和纤维化 程度（S0-4 )进行评估。 4.4巨细胞病毒（CMV )感染：肝移植术后CMV 感染发生率为2% 10%，多发生于术后3 6周。 患者有不明原因发热、与CMV感染有关的器官功 能损害、外周血白细胞减少和转氨酶升高，血清 CMV
14、 IgM和（或）lgG阳性，白细胞CMV PP65抗 原或CMV DNA阳性。 主要组织学改变：汇管区轻至中度单核细胞浸 润、肝细胞气球样变、小叶内微脓肿、微肉芽肿 和Kupffer细胞增生等，有时可见静脉内皮炎和胆 管上皮淋巴细胞浸润等类似轻度急性排斥反应的 改变。肝脏各类细胞皆可被CMV感染，常难检见 CMV包涵体，可应用免疫组织化学方法检测CMV 抗原。 4.5 Epstein-Ban柄毒（EBV )感染：肝移植术后 EBV感染发生率约为8.3%,多见于术后1 4个月， 与PTLD的发生关系密切。 主要组织学改变：汇管区和小叶内B淋巴细 胞浸润，伴浆细胞分化，并在肝窦内呈线形排列； 肝细
15、胞灶性肿胀和嗜酸性坏死，可见核分裂相和假 腺管等肝再生表现；可出现静脉内皮炎，但小胆管 上皮病变轻微（不同于急性排斥反应）。常难检见 EBV包涵体，应用原位杂交检测到组织中EBV编 码的小RNA ( EBERs )可确诊。 4.6其他病毒感染：单纯疱疹病毒/水痘带状 疱疹病毒HSV/VZ)感染时，肝小叶出现灶性凝 实用异薄甘:移.植电子杂志 2015 年 1 月第 3 卷第 1 期 Prar J Organ Transplant (Electronic Version ), January 2015，Vol.3, No.l 同性坏死，其边缘或可检见核内包涵体。腺病毒感 染时，肝小叶内巨噬细胞和
16、坏死肝细胞混合构成疹 样肉芽肿，其边缘或可检见核内包涵体。采用免疫 组化染色检测相应病毒抗原有助于诊断。 4.7鉴别诊断：主要需与急性排斥反应、慢性 排斥反应、药物性肝损伤和胆管并发症等鉴别； 各类病毒性肝炎之间鉴别。 4.8推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿 刺活检组织）汇管区纤维组织增生伴界面炎； 小叶中央肝细胞点状坏死伴胆汁淤积；无急 性排斥反应的组织学改变（RAI = 0/9 )；免疫 组织化学染色，HBsAg+ + +。结合临床，符合乙 型肝炎复发（G2S2 )。 5自身免疫性肝病复发 5.1概述：肝移植患者的自身免疫性肝病复发的 组织学改变与非肝移植者相似，诊断自身免疫性肝 病
17、复发应注重临床、血清学与组织学检査相结合的 原则，还需注意多种病变重叠的情况。 5.2原发性胆汁性肝硬化（PBC ) ： PBC的复发率 为8.6% 47.0%,多在肝移植术后2年左右发生。 主要组织学改变：以小叶间胆管为中心，周边 围绕上皮样细胞以及淋巴细胞和浆细胞，形成肉芽 肿性胆管炎，汇管区或小叶内可见上皮样肉芽肿。 组织学分期可参照原发性疾病的标准： 5.3原发性硬化性胆管炎（PSC ) ： PSC的复发率 为5.7% 30.0%,多在肝移植术后1年以后发生， 缺乏特异性诊断标准:： 主要组织学改变：缺乏特征性表现，可见小叶 间胆管管周纤维化，作胆管壁淋巴细胞侵犯，出现 纤维-闭塞性胆
18、管病变时可致小胆管缺失。组织学 分期可参照原发性疾病的标准。 5.4自身免疫性肝炎AIH): AIH的复发率为 11% 42%,其中肝移植术后5年以后的复发病 例占60%以上。 主要组织学改变：以汇管区淋巴细胞和浆细胞 浸润、界面炎和桥接坏死为特点，病程迁延，可有 不同程度的纤维化或肝硬化。此外，也可出现新生 的 AIH 值得注意的是，约10%的复发性丙型肝炎可 呈现AIH (自身抗体阳性，伴肝组织多量浆细胞浸 润等）改变，需结合临床进行鉴别。对于各种检查 均未能发现明确病因的慢性肝炎（包括血清转氨酶 轻度升高、汇管区单核细胞浸润伴界面炎、中央静 脉周围轻度炎症等不能解释的病变），可考虑诊断
19、为移植后特发性肝炎，需注意监测肝纤维化的进展 情况。 5.5鉴别诊断：主要需与急性排斥反应、慢性排 斥反应、胆管并发症、病毒性肝炎和药物性肝损伤 等鉴别。 5.6推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿 刺活检组织）无急性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；汇管区中度淋巴细胞浸润，伴肉 芽肿性胆管炎。考虑存在原发性胆汁性肝硬化复发 可能。 6血管并发症 6.1概述：各种原因引起的肝移植术后流出道阻 塞发生率为2% 9%c肝移植术后流入道阻塞性 病变以肝动脉和门静脉血栓形成或狭窄为主，流；H 道阻塞性病变多见于肝静脉或腔静脉血栓形成或狭 窄。血管阻塞或狭窄的程度与肝组损伤的程度相 关=
20、诊断血管并发症的金标准为影像学检査（包括 彩色多普勒超声、CT磁共振血管成像和数字减 影血管造影等）。肝穿刺活检不是血管并发症的常 规诊断方法，但有助于评估肝组织损伤的程度： 6.2 肝动脉血栓形成（HAT ) ： H AT是肝移植 术后最常见的肝血管并发症，在成人发生率为 1.6% 9.0%,儿童为10% 25%: 危险因素包括 血管条件、受者与供者的体重比 1.25、受者高凝 状态、早期急性排斥反应和CMV感染等。 6.2.1主要临床表现：早期HAT发生于肝移 植术后30天以内，以外科性因素为主，起病急， 表现为肝功能不全或类似急性排斥反应，B超显 示肝动脉血流信号减弱或消失；晚期HAT发
21、 生于肝移植术后30 天以后， 以非外科性因素为主， 可表现为胆管并发症和胆源性脓毒症。 6.2.2主要组织学改变:早期HAT,以小叶中央 实Hj器移植电子杂志 2015 年 1 月第 3 卷第丨期 Prac J Organ Transplant ( Electronir Wrsion ，januaiT 2015, nl.3, No.l 出现边界不规则的缺血性凝同性坏死为特点，可累 及全小叶；小叶间胆管呈缺血性胆管炎，肝细胞/ 毛细胆管淤胆；晚期HAT,肝门部的较大胆管 可发生缺血性坏死，致胆管狭窄 6.2.3鉴别诊断：主要需与移植肝原发性无功能、 超急性或急性排斥反应、缺血/再灌注损伤和胆管
22、 并发症等鉴别。 6.3门静脉血栓形成：门静脉内径较宽，血流量 较大，因而较少形成血栓，发生率为1.0% 5.8%c 门静脉主干及其主要分支血栓形成或发生吻合口狭 窄，可造成门静脉阻塞，肝供血障碍。 6.3.1主要临床表现：以门静脉高压症为特点， 影像学检查显示肝内门静脉灌注不足或血流信号 消失。 6.3.2主要组织学改变：汇管区周围肝细胞带状萎 缩、脂肪变或缺血性坏死，伴有感染者可出现微脓 肿；慢性门静脉狭窄或阻塞可引起肝结节再生性 增生。 6.3.3鉴別诊断：主要需与HAT急性排斥反应、 胆管并发症、药物性损伤、病毒性和自身免疫性肝 炎等鉴别。 6.4肝静脉血栓形成 6.4.1主要临床表现
23、：肝移植术后的肝静脉血栓形 成发生率低于肝静脉因血栓形成和（或）狭 窄所致的阻塞，导致肝脏血流不能有效回流至下 腔静脉，引发肝肿大、顽同性腹腔积液及双侧下肢 水肿，可出现典型的Budd-Cliiari综合征。 6.4.2主要组织学改变：小叶中央静脉扩张和淤血， in带血窦高度扩张和淤血，肝细胞萎缩或脱失；慢 性肝静脉狭窄或阻塞时，可引起中央静脉周围纤 维化和肝结节再生性增生 6.4.3鉴别诊断：肝静脉血栓形成主要需与慢性排 斥反应、胆管并发症、药物性肝损伤、病毒性和自 身免疫性肝炎等鉴别。 6.5推荐的病理诊断报告模式举例：(移植肝穿刺 活检组织）中央静脉及其周围肝窦高度扩张淤 血，伴肝细胞萎
24、缩；无急、慢性排斥反应和胆 管并发症的组织学改变。结合临床，考虑存在肝流 出道阻塞，请临床注意检查肝血管和肝血流情况C 7 PTLD 7.1概述：PTLD为肝脏等实体器官和骨髓移植后 在免疫抑制状态下合并EBV机会性感染，导致淋 巴组织（主要是B淋巴细胞）发生的增生性病变， 可累及淋巴结和结外器官（包括肝、胃肠道、脑、 皮肤和乳腺等）。PTLD的发生率为1.0% 4.7%, 儿童略高，为4.0% 10.5%,多发生于肝移植术 后1 2年，其累积危险度可逐年增加： 7.2主要临床表现：出现与受累部位有关的症状 和体征，包括原因不明发热、盗汗、体重减轻、传 染性单核细胞增多症样症状，累及肝脏、胃肠
25、道和 中枢神经系统等部位可出现占位性病变及相应的症 状。治疗上常需切除肿物。 7.3主要组织学改变 7.3.1 PTLD是包括多克隆性多形性淋巴组织增生 至淋巴瘤的一组异质性病变的总称c 2008年，世 界卫生组织（WHO )将PTLD分为：早期病变 包括多克隆性浆细胞增生和传染性单核细胞增多症 样PTLD对免疫抑制剂减量和抗病毒治疗有效； 多形性PTLD常为单克隆性多形性B淋巴细胞 增生，呈破坏性生长；单形性PTLD按淋巴瘤 分类诊断，以弥漫性大B淋巴细胞性淋巴瘤多见； 经典型霍奇金淋巴瘤型PLTD等（ 7.3.2肝脏PTLD ：以汇管区或小叶内淋巴细胞 团片状聚集，汇管区呈地罔样不规则14
26、扩大为特征， 淋巴细胞不同程度异型；约90%的PTLD伴有 EBV感染，EBV编码的潜伏蛋白1 (EBV-LMP1) 抗体免疫组化染色阳性或KBEKs原位杂交检测阳 性有助于做出PTL1)的诊断；PTLD可合并急性 排斥反应和EBV肝炎，因而需注意观察肝外PTLD 治疗后的肝组织学改变。 7.4鉴别诊断：主要需与病毒性肝炎、急性排斥 反应、慢性排斥反应、肿瘤复发和良性反应性淋巴 组织增生等鉴别。 7.5推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿刺 活检组织）汇管区异型淋巴细胞浸润伴肝窦侵 犯，核分裂象易见；免疫组化染色：CD20 + + +, 实用器官移植电子杂志2015年1月第3卷第1期 Pra
27、r J Organ Transplant (Electronic Version), Janiiary 2015 , Vol.3，No.l CD45R0 +，EBV-LMP1 + ；无急、慢性排斥反 应的组织学改变（RAI = 0/9 )。结合临床，符合 PTLD ：肝弥漫性大B淋巴细胞性淋巴瘤。 8 GVHD 8.1概述：肝移植术后GVHD的发生率为1.0% i.5%o GVHD可分为2种类型，一种类型是GVHD 体液反应，植人AB0血型错配的供肝后，产生针 对受者红细胞抗原的体液性抗体而发生溶血性贫 血，临床症状轻微，且具有自限性；另一种类型是 来源于供者的免疫活性T淋巴细胞随移植肝进入
28、受者体内后，识別受者的主要组织相容性复合物 (MHC),并进行增殖，攻击皮肤以及胃肠道和骨 髓等靶器官中富含MHC的细胞，进而引起这些靶 器官发生破坏性的细胞免疫反应。 8.2主要临床表现：在肝移植术后2 6周内发 生的急性GVHD皮肤出现散在或弥漫性红斑和红 丘疹，不明原因高热，严重腹泻，外周血白细胞或 全血细胞减少等，易继发严重感染和出血，骨髓造 血功能基本正常。由于肝脏不是靶器官而不受攻击， 因而病程初期肝功能多正常。肝移植术后3个月以 后发生的慢性GVHD罕见，可有发热、慢性腹泻、 陈旧性皮疹和骨髓抑制等表现： 8.3主要组织学改变 8.3.1皮肤：表皮细胞松解和角化不全，在阔亡细 胞
29、或嗜酸性坏死细胞周围有淋巴细胞围绕（卫星坏 死细胞）;棘细胞层水肿，基底细胞空泡变性或坏死； 真皮层水肿，表皮与真皮之间散在淋巴细胞及嗜酸 粒细胞浸润，可形成血管周围炎。 皮肤改变的组织学分级(可逐级累加）： 轻度：表皮细胞松解和角化不全，基底细 胞空泡变性，伴少量淋巴细胞浸润。 中度：棘细胞层水肿和角化不全，可见卫 星坏死细胞，伴较多淋巴细胞浸润。 重度：表皮细胞坏死和脱失，表皮与真皮 层之间出现裂隙，伴大量淋巴细胞浸润。 8.3.2胃肠黏膜：活检显示隐窝细胞凋亡。 8.4鉴别诊断：组织学上，GVHD所致的皮疹与 药疹和病毒疹并无显著差别，需要结合临床鉴别， 必要时可采用分子生物学技术，如序
30、列特异性引物 聚合酶链反应（PCR-SSP )或PCR-短串联重复序 列PCR-STR)技术检测供者的人类白细胞抗原 (HLA )或 DNAo 8.5推荐的病理诊断报告模式举例：（肝移植术后 皮疹活检组织）皮肤表皮层基底细胞散在空泡变 性，可见卫星坏死细胞，表皮与真皮交界处带状 淋巴细胞浸润。结合临床，考虑存在GVHD可能， 伴中度皮肤损害。建议临床进一步做分子生物学 检测。 本协作组提出的肝移植术后常见病变的病理 诊断与分级指南（丨）和肝移植术后常见病变 的病理诊断与分级指南（ri )是为适应当前我国 肝移植病理诊断的现状所做的一种探索，是我国移 植病理学工作者的集体智慧和成果。因受经验所限
31、， 还有许多有待完善之处，将来还要在总结经验的 基础上加以修订。移植病理属于专业性很强的临床 病理专科，移植病理的诊断水平与临床治疗水平以 及远期疗效都密切相关。移植病理医师需具有良好 的诊断病理学基础，系统地学习移植病理、移植免 疫和移植临床等相关专业理论，熟练掌握各类并发 症的病理诊断标准和鉴别诊断要点，建立规范的移 植病理诊断程序。为此，除移植病理学科需要制汀 相应的专业岗位培训方案外，建议各器官移植中心 将移植病理医师的培训纳人到本中心专业技术人员 的整体培训计划之中，以不断提高我国临床移植病 理学科的技术水平。 (丛文铭整理) 协作组成员：丛文铭(第二军医大学东方肝胆外科 医院病理科
32、）；王政禄（天津市第一中心医院病理科）； 纪小龙（武装警察部队总医院病理科）；邵春奎（中山 大学附属第三医院病理科）；纪元（复旦大学附属中山 医院病理科）；郑智勇（南京军区福州总医院病理科）； 王慧萍（浙江大学医学院附属第一医院卫生部多器官联 合移植实验室暨肾脏病中心）；高润霖（上海交通大学 附属仁济医院病理科）；余宏宇（第二军医大学附属长 实用器官移植电子杂志 2015 年 1 月第 3 卷第 1 期 Prac J Organ Transplant ( Electronic Version), January 2015, Vol. 3, No. 1 征医院病理科）；张丽华（南京大学医学院附属
33、鼓楼医 院病理科）；郭辉（华中科技大学同济医学院附属同济 医院器官移植研究所）；陈嘉薇（上海交通大学附属第 一人民医院病理科）；夏春燕（第二军医大学附属长征 医院病理科）；董辉（第二军医大学东方肝胆外科医院 病理科) 志谢许多相关学科的专家和学者给本方案提出了宝贵 的意见和建议，在此一并表示衷心地感谢。 参考文献 11 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组.肝移植术后常见病变的病 理诊断与分级指南（I ) J/CD.实用器官移植电子杂志， 2014,2 (5) ： 262-265. 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组.肝移植术后常见病变的病理诊断与分级指南（U ) tj/CD Js.实用器官移植电子杂志,2
34、015， 3(1) ： 1-7. 国外瓦学之窗 肝移植受者远期死亡率与普通人群的比较： 一项基于北欧人口的研究 随着肝移植术后第一年的治疗效果获得明显改善，目前关注的热点已逐渐转向如何努力提高受者的长 期存活，而其前提条件则是要了解导致患者过1f.死亡的原因。来自芬兰的学者采用北欧肝移植注册（NLTR ) 和世界卫生组织（WHO )死亡率指标数据库，调查分析了 19S5年至2009年3 299例肝移植术后存活 1年以上的北欧患者的全因死亡率和归因死亡率，并根据患者的年龄、性别、国籍等进行校正获得标准化 死亡率（SMRs )。结果发现，术后存活1年以上的肝移植受者10年的生存率较普通人群低21%
35、 ( 74%比 95% ),全因SMR为2.4 95%可信区间（95%C7) = 2.2 2.6，75岁前死亡（过早死亡）的SMR为5.8 (95%C/ = 5.4 6.3)。通过比较1985年至1999年和2000年至2010年两个时间段的数据发现，丙型 肝炎HCV, SMR由23.1降至9.2)、肝细胞癌（SMR由38.4降至18.8)和原发性硬化性胆管炎PSC SMR由11.0降至4.2 )患者的存活得到了改善，而酒精性肝病（SMR由8.3升至24.0 )和急性肝衰竭（ALF SMR由5.9升至7.6 )患者的存活则降低。各种肝移植适应证患者术后恶性肿瘤以及肝脏疾病（原发病复 发或非移植
36、相关性）的SMRs均高于普通人群，只有术前诊断为原发性胆汁性肝硬化（PBC )的受者例外。 对于各种肝移植适应证患者，感染SMR为18 693 )和肾脏疾病SMR为13.0 44.5 )均可增加其过 早死亡的风险。此外，自杀导致HCV ( SMR为40.8 )和ALF ( SMR为6.72 )患者的过早死亡明显高于其 他肝移植适应证。由于心血管疾病的死亡率在普通人群中较高，本研究仅在PBC和酒精性肝病患者中观 察到心血管疾病的SMR明显高于普通人群。移植相关事件导致的患者死亡约占全部死亡的16%。该研究 结果提示，感染、恶性肿瘤、肝肾疾病以及自杀等因素可增加肝移植术后患者过早死亡的风险，对此类患 者的临床随访以及进一步研究应予以重视。 郑卫萍，编译自 Hepatology , 20140929 Epub ahead of print http:/www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25266201
