1、中华人民共和国卫生部卫生部心血管病防治研究中心高血压联盟（中国）中国高血压防治指南（2005 年修订版 全文）中国高血压防治指南修订委员会主 任 委 员 ：刘力生副主任委员：龚兰生中国高血压防治指南修订委员会委员孔灵芝 方 圻 王 文 王海燕（女）纪宝华 朱鼎良 朱 俊 余国膺吴兆苏 吴锡桂 张维忠 周北凡 林善锬 姚崇华 洪昭光 诸骏仁盖铭英 游 凯 葛 洪 蒋雄京 潘长玉 中国高血压防治指南学术委员会委员孔灵芝 方 圻 王 文 王 蔚 王兴宇 王海燕 王继光 宁田海冯建章 刘力生 刘国树 华 琦 向红丁 吕卓人 孙宁玲 朱 俊朱曼路 朱鼎良 纪宝华 余国膺 吴 宁 吴可贵 吴兆苏 吴海英吴
2、锡桂 张 麟 张宇清 张廷杰 张维忠 李一石 李光伟 李舜伟汪道文 沈潞华 陈兰英 陈春明 周北凡 林善锬 武阳丰 金宏义姚崇华 洪昭光 胡大一 赵 冬 饶明利 徐成斌 诸骏仁 郭静萱钱荣立 钱贻简 顾东风 顾复生 高润霖 戚文航 黄 峻 龚兰生惠汝太 曾正陪 游 凯 葛 洪 蒋雄京 谢晋湘 潘长玉 戴玉华戴闺柱 魏岗之 前言中国高血压防治指南 （修订版）在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20 余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。本次指南的修订是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和指南
3、建议2003 年 WHO/ISH 高血压处理指南 。近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据 2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为 18.8%, 全国有高血压患者约 1.6 亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。本指南从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压病人的治疗。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。因此，在高血压的
4、定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg； 根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3 级高血压之外，还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为 4 层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是 140/90mmHg 以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至 130/8
5、0mmHg 以下。在初始用药的选择方面，主要根据个人情况，结合社会经济情况，根据我国的现状，群体的治疗应是尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、 阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体（AT 1）拮抗剂（ARB）的一种或一种以上，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标，大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处。对特殊人群的防治，包括老年高血压、妊
6、娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的高血压病人，指南也有相应的论述。高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线。努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。而以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移。从以疾病为主导，转向以健康为主导。从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合控制各种危险因素。从以专科医生为主，转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。从以
7、大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。中国高血压防治指南修订版为我国 21 世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向。为使指南的原则变成行动，需要政府部门、学术团体以及社会各界全方位的支持配合，使防治一线的工作人员认真贯彻，服务于广大城乡居民，为将我国高血压防治提高到新的水平做贡献。 2004 年，中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展,参考国内、外最新研究报告和指南，对 1999 年中
8、国高血压防治指南进行修订。2004 年底先行发表初稿（实用本） ，反复征求意见基础上，2005 年全文发表。2004 年中国高血压防治指南要点:要点 1 指南的修订与强调的要点 我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者 1.6 亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。 根据危险分层，确定治疗方案 血压从 110/75mmHg 起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。 正常高值血压
9、（120139/8089mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。 降压目标：普通高血压患者的血压降至 140/90mmHg 以下，老年人的收缩压降至150mmHg 以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至 130/80mmHg 以下。 利尿剂、 阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB 及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。 大多数高血压患者需要 2 种或 2 种以上的降压药方可达到目标血压。1人群高血压流行情况高血压是一种古老的疾病，一百多年前 Riva-Rocci 发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。20 世纪 5
10、0-60 年代开展了大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究，证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征，首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。人群血压的分布接近正态分布。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。这和确定任何呈正态分布的生理指标正常值的原则是一样的。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压 140 mmHg 和舒张压 90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的
11、心血管病的分界点。但是，是采用收缩压还是舒张压，各家有不同的意见。由于收缩压测定（根据柯氏音第一音）比较准确，故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大，故又推荐使用舒张压。此外还对平均血压以及近年来对脉压的重要性进行了广泛的研究，但结果说明这两种指标不适合作为区分“高”和“正常”的指标。经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压140 mmHg 及/或舒张压90 mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。在确定高血压诊断标准的同时，国际上也对血压测量的方法、仪器、环境和测量次数等影响因素作了明确的规定，形成了血压测量的标准化方法，对高血
12、压流行病学研究和国际间比较起到重要推动作用。1.1 高血压流行的一般规律经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发
13、达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。1.2 我国人群高血压患病率及其变化趋势我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959 年第一次调查（部分省市） ，共调查 15 岁以上人群约 50 万。当时各地采用的诊断标准不一致，加上统计技术落后，故未能得到精确的患病率数据。粗略地计算，平均患病粗率为 5.1%。1979-1980 年第二次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群约 400 多万。采用了当时的世界卫生组
14、织标准（160/95 mmHg 为确诊高血压，140/90mmHg 和 160/95mmHg 之间的为临界高血压） 。由于当时理解有误，没有把血压值是 140/90 的人诊断为高血压。根据当时的标准（收缩压141 mmHg 及/或舒张压91 mmHg） ，总的临界以上高血压患病粗率为 7.73%。1991 年第三次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群 90 多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压140 mmHg 及/或舒张压90 mmHg 或两周内服降压药者） ，结果总的患病粗率为 13.58%。如按第二次调查采用的标准（收缩压141 mmHg 及/或舒张压91 mmHg）计算，患病粗率为 1
15、1.88%。由此可见，由于历史的原因，不太可能根据上述三次调查结果精确地估计高血压患病率的变化趋势。但这些资料明显地反映了我国人群高血压患病率的上升趋势。特别是第二次和第三次调查，采用了同样的年龄组和血压测量方法。在采用了同一标准（第二次调查的标准）后数据完全可比。结果显示，从 1980 年到 1991 年的 10 年间，我国人群高血压患病率上升了 4.15 个百分点，绝对值增长了 54%。我国人群流行病学调查表明，脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约 250/10 万人，而冠心病发病率约 50/10 万人。脑卒中发病是冠心病的 5 倍。因此，我国心血管病防治的重点是预
16、防脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压180/110mmHg 时，心血管发病危险增加 10 倍。近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8%，估计全国患病人数 1.6 亿多。与 199
17、1 年比较，患病率上升 31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为 24.7%，控制率为 6.1%，与 1991 年比有所提高，但仍处于较差水平。我国 18 岁及以上居民糖尿病患病率为 2.6%，空腹血糖受损率为 1.9%。估计全国糖尿病现患人数 2000 多万，另有近 2000 万人空腹血糖受损。与 1996 年比较，大城市 20 岁以上糖尿病患病率由 4.6%上升到 6.4%，增加 39%。我国成人血脂异常患病率为 18.6%，估计全国血脂异常现患人数 1.6 亿，其中高胆固醇血症 2.9%，高甘油三酯血症 11.9%，低高密度脂蛋白血症 7.4%。我国成人超重率为 22.8%，肥
18、胖率为 7.1%，估计全国超重人数 2.0 亿，肥胖人数 6000 多万。儿童肥胖率已达 8%，应予以重视。与 1992 年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升 97%。调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人，患上述慢性疾病的机会多。1.3 我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要参数。1991 年全国血压抽样调查收集了有关人群高血压知晓率、治疗率和控制率的数据（表 1 中 1991
19、 年资料，引自中国高血压杂志 1995 年增刊，17 页） 。表 1 1991 年, 2002 年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压人数 知晓率*（%） 服药率*（%） 控制率*（%）1991 年：城市男女合计37820357527357232.139.435.614.719.717.13.34.94.1农村男女合计26816286515546711.715.913.94.46.45.41.01.41.2总计 129039 26.3 12.1 2.82002 年： 总计 29800 30.2 24.7 6.1* 2002 年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自
20、己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近 2 周内服降压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在 140/90 mmHg 以下者的比例。表 1 的数据表明，目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。美国 20 世纪 80 年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为 60%，服药率为 40%，控制率达 25%；2000 年以上三率分别达 70%，59%和 34%。以上流行病学资料显示，近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常
21、、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。导致高血压和其他危险因素上升的主要原因是由于我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这些不良趋势，以及很低的人群高血压控制率，是对我国人群高血压防治的一个严重的挑战，也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识，保持高度的警觉，并采取有力的防治措施。1.4 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素最近发表的我国40 岁 17 万人群 8 年（123 9191 人-年）随访结果
22、表明，总死亡 20 033 人，总死亡率为 1345.2/10 万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10 万人-年）分别为心脏病（296.3） 、恶性肿瘤（293.3） 、脑血管病（276.9） 。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20） 。心脏病占总死亡的 23.1，恶性肿瘤占 22.3，脑血管病占 21.3。心脑血管病合并占总死亡的 44.4%。高血压及相关疾病的负担是巨大的，据 2003 年统计我国高血压直接医疗费为 300 亿元人民币，脑血管病为 263 亿元，心脏病为 288 亿元。据估计我国心脑血管病每年
23、耗费（直接医疗费和间接耗费）3000 亿元人民币。2. 血压与心血管病危险血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。2.1 高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是 ：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。2.1.1 体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI: kg/m2）为 1924，体重指数24 为超重，28 为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血
24、压患病率有显著影响。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行。基线体重指数每增加 3，4年内发生高血压的危险女性增加 57%，男性增加 50%。腹型肥胖：中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明，我国中年人随着腰围增大，”代谢综合征”成分聚集的 OR 值显著增高；腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围85cm、女性80cm 为切点，检出”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。我国 24 万成人数据汇总分析表明，BMI24kg/m 2者患高血压的危险是体重正常者的34 倍，患糖尿病的危险是体重正常者的 23 倍，具有 2 项及 2 项以上危险因素的高血
25、压及糖尿病危险是体重正常者的 34 倍。BMI28kg/m 2的肥胖者中 90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围85cm、女性80cm 者高血压的危险为腰围低于此界限者的 3.5倍，其患病尿病的危险为 2.5 倍，其中有 2 项及 2 项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的 4 倍以上。最近，国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性90cm、女性80cm。有关腹部肥胖的腰围目前暂用中国肥胖工作组建议的标准，但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病联盟的标准。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。表 2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与
26、相关疾病*危险的关系分类体重指数(BMI)（kg/m 2）腰围(cm)男：240mg/dl 者的发病危险为416mol/L（7mg/dl）常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示 1 型和 2 型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查） 。3.5.4 眼底镜检查：按 Wagener 和 Backer 高血压眼底改变分为四级。其中
27、1 级和 2 级视网膜病变患病率在高血压病人中达 78%，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而 3 级和 4 级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。3.5.5 脑：头颅 CT、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI 检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压可作认知评估。3.6 继发性高血压的筛查成人高血压中约 5%10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能： 严重或顽固性高血压；年
28、轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病；合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序（参见要点 6） 。3.6.1 肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。 （以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。 ）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。3.6.2 肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中 75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老
29、年人） 。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋 CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。3.6.3 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或 CT 检查可作出定位诊断。3.6.4 原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如
30、 -阻滞剂、ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。3.6.6 药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。3.7 遗传学分析遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值（如 Liddle 氏综合征等） 。要点 6 继发性高血压和器官损害的体格检查提示继发性高血压和器官损害的体征： 柯氏（Cushing）综合征面容 神经
31、纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤） 触诊有肾脏增大（多囊肾） 听诊有腹部杂音（肾血管性高血压） 听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病） 股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病） 股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）器官损害的体征： 脑：颈动脉杂音；运动或感觉缺失 眼底：眼底镜检查异常 心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失常；室性奔马律；肺部罗音；重力性水肿 外周血管：脉搏消失、减弱或不对称；肢端发冷；皮肤缺血性改变4. 血压的定义与分类4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90 年代后，许多观
32、察性研究证实收缩压和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关，且这种关系是连续的逐级递增的。收缩压也是重要的脑血管病和冠心病危险的预测因子,有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在 60 岁后则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关。有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件的预测因子，老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。有关随机试验也证明降压治疗对单纯单纯收缩期高血压患者是有益的。鉴于已有的一系列大型随机对照试验均支持对单纯收缩期高血压和舒张期高血压患者予以治疗，因此，在临床实践中我们
33、仍应当用收缩压和舒张压水平指导治疗。在降压疗效评估中应注意对收缩压和舒张压疗效的全面评估。高血压分级和危险评估（见表 3、表 5）目的在于应用收缩压和舒张压对血压水平和总危险进行分层。现在的高血压分级和危险分层仍然是一种简单而实用的方法。4.2 按血压水平分类血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的，因此，对高血压的任何数字定义和分类均是武断的。高血压的任何数字定义必须是灵活的，应根据治疗药有效性和耐受性及危险性高低的不同而有所不同。血压分为正常、正常高值及高血压。JNC-7 将血压 120-139/80-89mmHg 定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足。120-13
34、9/80-89mmHg 定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明，在此水平人群 10 年中心血管发病危险较55 岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中女性65 岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖11.1mmol/L脑出血吸烟 或 X 线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作血脂异常 动脉壁增厚 心脏疾病TC5.7mmol/L 颈动脉超声 IMT0.9mm 心肌梗死史（220mg/dL） 或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛或 LDL-C3.6mmol/L 的超声表现 冠状动脉血运重建（140mg/dL） 血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭或 HDL-C133mol/L腹型肥胖或肥胖 微量白蛋
35、白尿 (1.5mg/dL)腹型肥胖 *WC 男性85cm 尿白蛋白 30300mg/24h 女性124mol/L女性80cm 白蛋白/肌酐比： (1.4md/dL)肥胖 BMI28kg/m 2 男性22mg/g 蛋白尿（300mg/24h）缺乏体力活动 （2.5mg/mmol） 外周血管疾病女性31mg/g 高敏 C 反应蛋白3mg/L或 C 反应蛋白10mg/L（3.5mg/mmol） 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。*为中国肥胖
36、工作组标准表 4 列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。对 1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面： 危险因素增加了“腹部肥胖” ，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一； 糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了 1 倍） ； 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一； 血清肌酐轻度升高（107-133 mol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男133mol/L（1.5mg/dL） 、女124mol/L（1.4mg
37、/dL）则为肾功能不全，被归为并存临床情况； C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物） ，因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关； 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在 50 岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。表 5 按危险分层，量化地估计预后血压（mmHg）其它危险因素和病史1 级高血压SBP140159或 DBP90992 级高血压SBP160179或 DBP1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其它危险因素 低危
38、 中危 高危12 个危险因素 中危 中危 很高危3 个危险因素 高危 高危 很高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危注：表 5 暂沿用 1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群 10 年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。按危险度将患者分为以下 4 组：4.3.1 低危组男性年龄30% 10 175.3.2.采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：5.3.2.1.减少钠盐 WHO 建议每人每日食盐量不超过 6g。我国
39、膳食中约 80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少 1/3，则基本接近 WHO 建议。5.3.2.2 .减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量 25%以下，P/S 比值维持在 1，连续 40天可使男性 SBP 和 DBP 下降 12%，女性下降 5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每
40、周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少 28%。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量 15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。5.3.2.3. 注意补充钾和钙 MRFIT 研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT 研究中被证实。但在近期 TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。5.3.2.
41、4.多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使 SBP 和DBP 有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。5.3.2.5. 限制饮酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过 30 克，即葡萄酒小于 100-150 毫升（2-3 两） ，或啤酒小于 250-
42、500 毫升（半斤-1 斤） ，或白酒小于 25-50 毫升（0.5-1 两） ；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO 对酒的新建议是：酒，越少越好。5.3.3. 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到 180（或 170）减去年龄，如 50 岁的人运动心率为 120-130 次/分，如果求精确则采用最大心率
43、的 60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5 次，每次持续 20-60 分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。5.3.4. 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。5.3.5.其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地要点 8 改善生活方式
44、 改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。 改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟减轻体重减少过多的酒精摄入适当运动减少盐的摄入量多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量减轻精神压力，保持心理平衡升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表 7。表 7 防治高血压的非药物措施措施 目标 收缩压下降范围减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI 保持 20-24kg/m2 5-20mm
45、Hg/减重10kg膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至 8g，以后再降至6g；南方可控制在 6g 以下。2-8mmHg减少膳食脂肪 总脂肪总热量的 30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日 400-500g，水果 100g，肉类 50-100g，鱼虾类50g 蛋类每周 3-4 个，奶类每日 250g，每日食油 20-25g，少吃糖类和甜食。-增加及保持适当体力活动一般每周运动 3-5 次，每次持续 20-60 分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等
46、文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过 25 克，即葡萄酒小于 100-150 毫升（2-3 两） ，或啤酒小于 250-500 毫升（半斤-1 斤） ，或白酒小于 25-50 毫升（0.5-1 两） ；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg5.4 高血压的药物治疗5.4.1 药物治疗目标降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。5.4.2 高血压药物治疗的基础近 40 多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降
47、压药的临床应用来自科学的评估，主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。此外，以中间终点（如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病）为基础的临床试验也提供了有价值的信息。5.4.2.1 以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒
48、中相对危险减少 42%，冠脉事件减少 14%，总死亡减少 14%。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少 30%，23%和 13%。近期完成的 SCOPE 和 LIFE 研究等表明血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明 ARB 对 2 型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和 ACEI 治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或 阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI 对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。降压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。90 年代后期以来，我国 FEVER 大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访 4 年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于 140.90mmHg。我国 PATS 及参加国际合作研究PROGRESS 结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点 9。
