血脂异常防治指南解读_www..doc

1、11血脂异常防治指南解读中南大学湘雅二医院心内科 赵水平当今世界各地的许多学会或专业团体都制定了有关血脂异常防治的指南或建议，这对推动血脂异常的合理防治起到了非常积极地作用。在诸多有关血脂异常防治的指南或建议中，对国内临床医生产生较大影响的有我国于 1997 公布的“血脂异常防治建议”和美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组（ ATP）制定的指南。ATP 最新指南即 ATP III 是于 2002 年月正式发表 。ATP II 是于 1993 年公布的，在随后的年中，临床血脂的研究取得了突飞猛进的进展，特别是自 1994 年北欧辛伐他汀生存研究（4S）发表 2后，相继有西苏格兰冠心病预防研究

2、(WOSCOPS) 3、胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE) 4、普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预 (LIPID)5、空军得克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS) 6公布。这五项具有里程碑意义的大规模的临床试验证实，积极降低降血浆胆固醇水平，可显著降低冠心病事件，并能降低冠心病死亡率和总死亡率。正是由于这些研究结果的发表，为ATP III 的制定提供了充分的科学证据。一、 降低 LDL-胆固醇为首要目标（一） 指南要点简介至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持，LDL-C 升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的所有大规模临床

3、试验结果也一致表明，降低 LDL-C 能明显减少冠心病的危险性。所以，血脂异常防治的首要目标是降低 LDL-C 水平。1一级预防从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。下列点尤为重要：（）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；（）增加体力活动；（）控制体重。一级预防的目的是减少长期（10 年）和短期（10 年）的冠心病危险性。降低LDL-C 的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C 降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其 LDL-C 浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降22LDL-C 药物

4、能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。2二级预防对于有冠心病或冠心病等危症者应将 LDL-C 降至 2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或 24 小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗 12 周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。3降 LDL-C 治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降 LDL-C 的起始值和达标值（表 1） 。 表 1. TLC 和药物

5、降 LDL-C(mmol/L)起始值和达标值危险分层 目标值 TLC 起始值 药物治疗起始值冠心病或冠心病危症 0.05） 。这两项研究都提示，对于冠心病患者将其LDL-C降至3.2mmol/L(125mg/dL)即可，进一步降低LDL-C并不能获得更多的益处。多数研究结果，对于冠心病患者应更积极地进行降脂治疗。有临床研究表明，LDL-C降得更低，临床获益更大。冠脉搭桥术后试验（Post-CABG）是首次比较了一般降脂与积极降脂临床疗效。积极降脂治疗者服用洛伐他汀4080mg/d, 必要时加用消胆胺，以使LDL-C降至1.62.5mmol/L; 一般降脂治疗者服洛伐他汀 2.5或5mg/d，必

6、要时加用消胆胺，使LDL-C 降至3.43.6mmol/L。追踪观察7.5年, 积极降脂治疗者的血管再建术减少30%，联合终点减少24%。该研究结果支持积极降脂治疗，使LDL-C降至2 mmol/L左右，可获得更大的临床益处。最新对Post-CABG 研究中的受试者分别于治疗前和治疗后4-5年进行定量冠脉造影分析，结果表明积极降脂治疗组左冠状动脉主干病变处最小管腔直径变狭窄0.084mm, 而一般治疗组管腔变狭窄0.224mm（ 0.0003） ；积极治疗组发生病变明显进展者为13.8%，而一般治疗组为24.1%(P=0.008)。对在AVERT研究中，观察到对于适合于进行经皮冠脉形成术（PT

7、CA）的稳定型心绞痛患者，应用大剂量的阿托伐他汀治疗，使 LDL-C降到2mmol/L(77 mg/dL)，在1年半的追踪观察中，发现积极降脂能明显减少心肌缺血事件66发生率，其疗效与PTCA基本相当甚或更好。进一步的研究正在探讨使 LDL-C降至1.5mmol/L能否获更多的益处。然而，现阶段有一点已很肯定，积极降低LDL-C对于冠心病的防治是至关重要的。二、冠心病危险性分析（一）指南要点 血脂水平分类20 岁以上的成年人，每年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC） 、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C 和甘油三酯(TG)测定。有关 TC、LDL-C 和 HDL-C分类见表 2。表

8、 2. LDL、TC 和 HDL-C 分类LDL-C (mg/dL) (mmol/L)100 0.05)，且总死亡率反而明显增加。推测可能与氯苯丁酯的毒副作用有关。由于早年的世界卫生组织（WHO）试验提示服用该药者非心血管疾病的死亡危险增加, 因而影响该药在临床上的广泛使用。（2）非诺贝特：微粒型非诺贝特可使 TG 下降 3955%，TC 下降 20%左右，LDL-C 降低 22%27% 8，小而致密的 LDL-C(sLDL-C)降低 21.5%，VLDL-C 降低54%63%，HDL-C 升高 26%29%，Apo B 下降 22%23%，并且降低 Lp(a)，升高 Apo AI。微粒型非诺

9、贝特降低 TG 及 LDL -C 的效用与 TG 及 LDL-C 基础水平成比例关系。加拿大芬兰动脉粥样硬化干预研究(DAIS)是观察降脂治疗对 2 型糖尿病患者粥样硬化狭窄性冠脉管腔的作用。受试者为 418 例 2 型糖尿病，血浆 LDL-C3.5-12124.5mmol/L, TG5.2mmol/L 。这是一项双盲、随机、多中心、安慰剂对照研究，治疗组服用微粒化非诺贝特(200mg/d)，采用定量冠脉造影方法分析治疗前后冠脉管腔的变化，追踪观察 3 年。经过平均 38 个月的观察，共有 384 例受试者的资料完整。分析结果表明，非诺贝特治疗组 TC 下降 10，LDL-C 下降 5，TG

10、下降 29，HDL-C升高 8；定量冠脉造影显示，与治疗前比较，冠脉管腔变化在非诺贝特治疗组管腔为-0.05mm ，在安慰剂组为-0.10mm ，两组间比较差异有显著性意义（ P=0.029） 。非诺贝特治疗组事件发生率下降 23，但与安慰剂组比较无显著性差异，两组间死亡率亦无差异。该项研究虽然证实了应用微粒化非诺贝特治疗可延缓冠状动脉粥样硬化狭窄的进展，但干预组与安慰剂组的管腔差值仅为 0.05mm, 与设计时的预测差值（0.15mm）相差较大。（3）吉非贝齐：赫尔辛基心脏研究 （HHS）证实，吉非贝齐降低 TG43%，也降低冠心病事件发生率。 但因其降总胆固醇的效果很弱，这一研究结果未得到

11、普遍重视。而血脂冠状动脉造影试验（LOCAT） 10是一个更大规模的随机、双盲和安慰剂对照的临床试验，结果表明吉非罗齐能延缓 372 名冠脉搭桥术后患者 32 个月内冠状动脉粥样硬化的进展，并且有效抑制旁路移植血管的动脉粥样硬化病变的形成。但LOCAT 并没有观察到吉非贝齐治疗组临床冠脉事件有明显地降低，这可能与所观察的人群和受试者样本小有关。退伍军人管理局 HDL-C 干预试验（VA-HIT）是以低 HDL-C 水平为主要的血脂异常的冠心病患者为研究对象，其目的是观察应用药物升高 HDL-C 和降低 TG 能是否减少冠心病事件的发生率。2531 例受试者均为男性，平均年龄 64 岁，平均TC

12、4.5mmol/L(LDL-C2.9mmol/L)，TG1.8mmol/L, HDL-C0.8mmol/L。采用随机、双盲、安慰剂对照试验方法，治疗组服用吉非贝齐（1200mg/d）, 追踪观察 5 年。结果表明，吉非贝齐治疗后 TG 降低 31，HDL-C 升高 6，LDL-C 无明显变化；非致死性心肌梗死或冠心病死亡（一级终点）发生的相对危险率下降 22；同时伴中风发生的危险性下降；但死亡的危险性下降（11）无显著性意义；无自杀、癌症死亡的危险性增加。（4）苯扎贝特：苯扎贝特冠状动脉粥样硬化干预试验(BECAIT) 是第一个双盲、安慰剂对照和随机地观察贝特类抗动脉粥样硬化的试验，BECAI

13、T 应用血管造影法评价苯扎贝特对 92 名年轻男性心肌梗死后患者 5 年内冠心病进展的影响，证实苯扎贝特1313在显著降低甘油三酯水平后，能够减慢局限性冠状动脉粥样硬化的进程，尤其是基础狭窄90 或电轴不定2I 导联出现 S 汉而 VL 导联 S 波1.5mm6肢导联低电压3.胸导联过渡区移至 V5 7III 、AVF 及或 V1V4 T 波倒置4II AVF 呈 QS 型（II 导联除外）表 3-b 肺栓塞可能出现的其他心电图表现1窦性心动过速与各种房性心律失常 （包括房颤， 房扑）7右胸前导联 ST 压低或抬高2电轴左偏 8左胸前导联 STT 改变3V1 呈 QR 型 9肺性 P 波4V1

14、R5mm 或 V11 10胸导联过渡区图形左移（顺钟向转位）5.I II 导联段呈阶梯上抬 11I 度房室传导阻滞III 导联 ST 抬高表 4 确定 PE 严重程度 ECG 表现的特异性，敏感性，PPV 及 NPV敏感度 特异性 PPV NPV2121Anterior T wave(-) 55 81 93 65Sinus Tachycardia 36 100 100 36Complete RBBB 10 90 75 26Incomplete RBBB 12 86 70 26S1 Q3 T3 pattern 54 62 80 33Peripheral low voltage36 90 91 3

15、3Pulmonary P wave 7 100 100 28PPV：阴性预测值， NPV：阳性预测值肺栓塞患者的诊断程序病史，临床检查，ECG ，血液检查怀疑 PE治疗性应用肝素胸 X 线片,心脏超声状态稳定 状态不稳定体积描记静脉造影 灌 注 扫 描阴性 阳性 肺动脉造影排除 PE 肯定 PE图 2 怀疑 PE 病人的诊断流程表治疗为临床目的，欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将 PE 分为两大类：大块 PE 和非大块PE。图 2:2222大块 PE 有休克和/或低血压。若不属于上述情况则诊断为非大块 PE。部分非大块 PE 的病人超声心动图表现为右室运动减弱。工作小组建议这个亚组命名为次大块 PE

16、。因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大块 PE 且有心室功能正常的患者的预后可能不同。一般治疗：PE 伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者影绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。二、呼吸及循环支持：呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若 PaO2180mmHg，DBP110mmHg） 。7）近期心肺复苏8）血小板2 年)。 抗凝治疗的副作用及处理：口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有证据表明 INR 大于3.0 时出血更常见。对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素

17、K（1mg2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素 K 和新鲜血浆或凝血酶原复合物。口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白 C、蛋白 S 和恶性肿瘤有关。妊娠时的抗凝治疗：妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三个月和分娩前 6 周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或 LMWH 作为长期2727治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。总结呼吸循环支持多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病

18、人有益。其他治疗：肺动脉血栓摘除术适应症（1） 大面积 PTE， 肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者（2）有溶栓禁忌症（3）经溶栓和其它积极内科无效经静脉导管碎解和抽吸血栓适应症：（1）.肺动脉干或主要分支大面积 PTE (2).溶栓及抗凝禁忌(3).经溶栓或积极的内科治疗无效(4).缺乏手术条件静脉滤器(1)下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症；经充分抗凝反复发作的 PTE(2).伴血流动力学变化的大面积 PTE(3).近端大块血栓溶栓治疗前(4).伴有肺动脉高压的慢性反复性 PTE(5).行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术2828心肺复苏中南大学湘雅二医院心内科 赵

19、水平心肺复苏是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。完整的心肺复苏包括基础生命支持（basic life support，BLS）：此措施主要是迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）：在 BLS 的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolonged life support，PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。心肺复苏的实践已有 30 余

20、年历史。美国心脏协会于 1974 年开始制定了心肺复苏指南，并随着医学的发展和进步于 1980 年、1986 年、1992 年多次修改，挽救了许多心血管急症病人的生命。随着循证医学的发展，于 2000 年 8 月 15 日美国循环杂志上颁布了新的心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南 2000，本次是经过数百名专家经过两年时间的认真讨论和评估而制评定的一个国际性心肺复苏指南，为心肺复苏和心血管急救提供了一个最科学的救生方法1。一、 基础生命支持（BLS）在心脏骤停发生的最早几分钟内所采取的措施对患者的存活十分键。BLS 是指在心脏骤停的即刻为挽救生命所采取的一系列措施。（一）指南要点简介

21、1. 对意识丧失患者，首先应进行心肺复苏，同时尽快呼救。2. 院前行 BLS 救护者，一定要对可能的中风患者进行识别。并且尽快送至医院，同时在到达前通知接收医院，以增加患者获得静脉内溶栓的机会（I 类） 。3. 对可疑的中风患者，应该如同急性心肌梗死或重大外伤一样优先急送至医院（IIB 类） 。4. 对可疑的缺血性中风患者，一定要争取在 1 小时内送至能进行溶栓治疗的医院（IIB）类） 。5采用口-面罩进行人工呼吸，或使用简单呼吸器，通气容量及吸气时间按如下进行调整。2929（1） 如果没有氧气支持，则在一次吸气持续 2 秒以上给予潮气量约10ML/KG（700-1000ML（IIA） 。（2

22、） 如果有氧气支持（40%）则在 1-2 秒以上给予较小的潮气量（400-600ML）（IIB 类） 。6如果救护者受过专业训练，也可以利用其他建立人工呼吸的设备，如咽喉面罩气道以及食道气管（IIB 类） 。7救护者无需再进行脉搏检查，开始胸外按压的征象为循环体征 (正常呼吸、咳嗽和运动) 的消失。但是，救护者仍需检测脉搏并结合循环体征来评估被救者的状态。8成人 CPR 胸按压的频率约 100 次/分。9如果病人的气道处于无保护状态（未进行气管插管） ，无论是 1 人或 2 人进行救护，按压与通气比例均为 15:2（IIB 类） 。10如果救护者不愿意或不能进行口对口进行人工呼吸，也可单独胸按

23、压而进行心肺复苏（IIA） 。11可采用一些通迅设备来指导救护者，掌握胸外按压和人工通气时间，有利学习和巩固 CPR 技术，并改进 CPR 操作的质量（IIB 类） 。12不再要求救护者首先清除意识丧失病人的气道阻塞异物，而应首先进行 CPR操作。当进行呼吸复苏时，再行清除气道阻塞异物。医务人员对意识丧失者仍应执行清除气道阻塞异物程序。(二) 要点评价及实施心跳骤停急救时快速采用 BLS，这是心肺复苏成功的关键。抢救者必须树立一个“急”字，贯彻一个“抢”字，时间争在“秒”上。BLS 的具体措施包括：对心肌梗死及中风患者迅速识别并采取找措施以防止呼吸及心跳停止；对呼吸骤停患者恢复呼吸；胸按压；应

24、用自动体外除颤器对心室颤动以及室性心动过速患者进行除颤；识别并且缓解异物引起的气道阻塞。1 现埸抢救的重要性对心脏骤停患者的立即进行现埸抢救的重要性是不言而喻的。为了客观评价目睹者进行 CPR 是否影响院外心脏骤停病人的起始心律和预后，对19 岁发生在医院外、并在 EMS 到达前经验判断为心跳骤停者进行前瞻性对照研究。受试者这 772 例心脏骤3030停患者，其中 152 例接受目睹者 CPR，结果显示接受路人 CPR 者年龄较小(62.515.4岁比 66.815.1 岁，P0.01)，但进行 BLS 和 ALS 时期和 AED 使用频率并无差别。接受路人 CPR 者中室颤发生率较离(80.

25、9%比 61.4%，P0.01)。且诊治时间较长(8.65.3 比 7.54.7 分钟，P0.05)，但其出院存活率仍高于对照组(18.3%比8.4%，P0.001)。多变量分析显示路人 CPR 是室颤/室速及出院存活率的独立预测因子。该研究结果表明，接受目睹者 CPR 的心跳骤停病人常见有室速/室颤，目睹者进行 CPR可增加心脏骤停病人的出院存活率。1保持呼吸道通道（airway, A）首先对晕厥病人应迅速判断意识是否存在（510 秒钟内） ，有无呼吸和反应，并立即开始 BLS，同时呼救他人或通知“120”及其他急救医疗机构，启用急救医疗系统（EMS） 。病人被放置于复苏体位，即仰卧于坚固平

26、坦表面，如在软床上应在身下垫硬木板，头、颈、躯干无扭曲，双臂置于躯干两侧。翻转病人时，应将病人成为一个整体，平稳地转为平卧位。并要解开病人上衣暴露胸部，便于观察和抢救。救护者立于病人旁边，便于人工呼吸和胸按压，并立即呼叫除颤器随时使用。病人意识丧失后，咽部丧失肌张力，舌和会厌阻塞咽喉导致呼吸道梗阻，必须立即使用开放气道方法，以保持呼吸道通畅，常用手法包括以下两种：仰头举颌法。救护者一只手置于病人前额，手掌后压使头后仰，另一只手食、中指置于病人颏部的下颌骨上向上抬举，抬高程度以唇齿未完全闭合为限。不要深压颏下软组织以免阻塞气道，行口对鼻呼吸时则应将口腔完全闭合。举颌法。救护者一边一只手将病人下颌角向前抬举，头后仰时使下颌骨向前移。如病人双唇紧闭，可用拇指将下唇拉开。该法对气道开放非常有效，但救护者易疲劳且难操作。其他方法还包括仰头抬颈法和舌-颌上举法等。目前并不主张盲目清除口腔内异物，因为会影响其他重要抢救措施的实施。只有当怀疑一意识丧失的患者存在异物阻塞气道时，则应行寻找口中的异物，并取出。2.人工呼吸（breathing, B）必须在 10 秒钟内完成呼吸状态的判定，其方法包括：用耳部贴近病人口鼻；观察病人胸部起伏；耳听病人呼吸道气流通过的声音；面部感觉病人有无气体排出。对有呼吸和循环征象而无意识的病人采用恢复体位如近侧或近俯卧位。但没有一