1、指南共识解读国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读张铁凝 刘春峰沈阳中国医科大学附属盛京医院通信作者:刘春峰: :./ . . .【摘 要】 国际专家组对“拯救脓毒症运动:版脓毒症和脓毒性休克管理指南”进行了更新结果发表于 杂志专家组提出了条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础【关键词】 指南感染脓毒症脓毒性休克拯救脓毒症运动本次指南修订采用了新的脓毒症定义()即脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍脓
2、毒症和脓毒性休克仍然是导致死亡的重要原因全球每年患脓毒症的患者超过数百万而死亡人数超过患病人数的四分之一在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症预后本次指南在年基础上结合近年的循证医学证据提出了诊治意见旨在为临床医生诊治脓毒症和脓毒性休克提供指导这些指导意见适用于院内脓毒症患者但指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力鉴于篇幅本文省略了指南的方法学部分及部分表格仅对推荐意见及部分推荐的理由做简单介绍 早期复苏 脓毒症及脓毒性休克是临床急症推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐无证据分级) 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个 内至少给予 / 晶体液静脉输注(强推荐低质量证据
3、) 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐无证据分级) 如果通过临床检查无法得出明确的诊断推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐无证据分级) 与静态指标相比推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐低质量证据) 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者推荐平均动脉压初始目标为 (强推荐中质量证据) 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐低质量证据)推荐理由:早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗()但这种方法
4、目前受到了挑战近期的三个大型多中心中并未显示可降低病死率当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的因此一些患者需要时也可考虑应用虽然从循证医学出发不再常规推荐但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南因此推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者需要紧急评估与治疗而作为治疗的一部分推荐在第一个 内予以 / 的晶体液开始早期液体复苏这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过程虽然支持此推荐的相关文献很少但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗
5、反应进行再评估这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据单独使用指导液体复苏并不恰当因为当在相对正常的范围内( )时预测液体反应性的能力相对有限其他静态指标如心室压力或容量也是如此而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况是组织灌
6、注的驱动压力血压降低时重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护低于的阈值时组织灌注与动脉压呈线性关系基于多项临床研究的结论考虑目标值为 较为理想(低风险的心房纤颤低剂量的血管活性药和相似的病死率)推荐将起始目标值设定为 比更高的目标值更有益虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标组织缺氧、过量肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳酸升高不管是什么来源乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率 脓毒症筛查与诊疗优化推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施包括高危患者的早期筛查(强推荐无证据分级)推荐理由:脓毒
7、症的早期诊断、及时干预可显著降低病死率此外遵照脓毒症诊治指南或集束化治疗策略可显著改善预后因此旨在改善脓毒症诊治及治疗的优化方案是医院及医院系统持续不断努力的方向 诊断推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养且不能延误抗生素治疗(强推荐无证据分级)推荐理由:对于脓毒症患者第一剂恰当抗生素给予后数分钟或数小时内可清除细菌导致血培养阴性因此在抗生素给药前留取培养有助于提高分离率明确病原得到培养结果后便于第一时间进行降阶梯治疗这有助于减少耐药等不良反应和降低费用降阶梯治疗是抗生素应用的重要策略可以显著降低病死率及减少不良反应指南推荐抗生素给药前留取血培养但如果无法立即获取血
8、培养标本抗生素的及时应用更为重要考虑脓毒症或脓毒性休克时要留取所有可疑感染部位标本进行培养包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等但并不推荐常规通过纤维支气管镜或开放手术等有创操作来留取标本培养的选择应来自对可疑感染源的临床判断不推荐进行无目的的广泛培养如果临床提示感染部位明确其他部位的培养(除血培养外)通常是不需要的在标本留取与延误治疗的问题上目前推荐 内应用抗生素不会延误治疗绝不能因为留标本而延误抗生素使用指南推荐在给予新的抗生素前留取至少两套血培养(需氧瓶厌氧瓶)最好同一时间采集标本序贯采血或发热高峰采血并不增加阳性率怀疑导管相关性感染时需从导管中留取一套血培养同时留取一套外
9、周血培养利用两套血培养的阳性报警时间差(导管血报阳时间早于外周血 )来确诊导管相关性感染怀疑非导管相关性感染时至少从外周抽取一套血培养 抗生素治疗 推荐在识别脓毒症及脓毒性休克 内尽快静脉应用抗生素()推荐理由:及时给药是提高抗生素有效性的关键因素研究显示对于脓毒症或脓毒性休克抗生素给药每延迟 都会增加病死率延长住院时间增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险液体复苏对于脓毒症患者非常重要静脉输注抗生素也同样重要这可能需要额外建立静脉通道骨髓内注射可以用于快速给药另外在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下一些如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南等药物可以选择肌肉注射然而在重症患者中一些药
10、物肌肉注射给药的吸收和分布情况目前尚无研究因此只有在无法建立静脉通路时才考虑肌肉注射 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐中质量证据) 推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐无证据分级)推荐理由:初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和脓毒性休克最重要的措施初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外还能够增加革兰阴性菌感染发展成脓毒性休克的可能性经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临中国小儿急救
11、医学年月第卷第期 .万方数据床状态和当地的流行病学特点等此外还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性导致脓毒性休克最常见的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌和混合细菌在部分特定的患者中应考虑侵袭性念珠菌病、中毒性休克综合征和一些不常见的病原体某些特殊条件也会使患者具有发生非典型或耐药病原体感染的风险院内获得性感染导致脓毒症的患者易发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()和耐万古霉素肠球菌感染脓毒症和脓毒性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素然而脓毒症和脓毒性休克患者的经验性抗生素选择是极其复杂的在每一个医学中心及每一位患者的个体化治疗过程中恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素包括:()感染的解剖学位
12、置考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力 ()社区、医院甚至医院病房的流行病原体 ()流行病原体的耐药谱 ()存在的特殊免疫缺陷例如:中性粒细胞减少症脾切除术未控制的感染获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏 ()年龄和患者合并症包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)此外医生必须评估感染多重耐药病原体的危险因素包括长期住院/慢性设备支持近期抗菌药物使用曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染更严重的疾病(例如脓毒性休克)的发生本质上与耐药菌株可能性高有关这是早期抗生素治疗失败筛选的结
13、果由于绝大多数重症脓毒症和脓毒性休克患者都存在一种或多种形式的免疫低下初始经验性治疗需覆盖医疗相关感染中分离的大多数病原菌大多数情况下使用广谱碳青霉烯类(如美罗培南、亚胺培南/西司他丁或多利培南)或广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂复合制剂然而代或更高级头孢菌素也使用特别是作为多药治疗的一部分当然如果感染的解剖学位置显而易见也可以并应该根据感染部位及局部微生物菌群知识制定特定的抗感染方案多药治疗是为了保证足够广谱来进行起始经验性覆盖对于具有多重耐药菌(例如假单胞菌属不动杆菌属等)感染高风险的危重脓毒症患者推荐在经验治疗方案中添加抗革兰阴性菌药物以增加至少有一种有效抗菌药物的可能性当有存在感染风险因素
14、时使用万古霉素、替考拉宁或其他抗的药物有发生军团菌属感染的显著风险时加用大环内酯类或喹诺酮类在初始治疗时医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫低下状态(中性粒细胞减少症、化疗、器官移植、糖尿病、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭)、长期留置侵入性导管装置(血液透析导管、中心静脉导管)、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术(特别是腹部手术)、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住、近期真菌感染和真菌的多部位定植大多数危重患者优先经验性使用棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净或卡泊芬净)特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者血
15、流动力学稳定之前未使用过三唑类药物和未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类对于棘白菌素类不耐受或有毒性反应的患者可以选择两性霉素脂质体推荐使用快速诊断实验葡聚糖或快速聚合酶链反应试验来减少不恰当的抗念珠菌治疗然而不能依赖这些试验的阴性结果来主导治疗决策在确定病原体的情况下对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素但是大概/的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上当不存在感染时抗生素治疗应当及时中止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的不良反应的可能 不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)
16、患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐无证据分级)推荐理由:在无明确细菌感染证据情况下不建议预防性使用抗生素证据表明并无明显益处 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐无证据分级)推荐理由:早期优化抗菌药物药代动力学可改善重症感染患者的预后脓毒症与脓毒性休克患者与普通感染患者相比其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显著差异这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高因中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据此在脓毒症和脓毒性休克患者各种抗菌药物未达到最佳药物浓度
17、的发生率相对较高一旦未能快速启动有效的治疗会增加病死率和其他不良后果早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要为获得最佳的预后不同的抗菌药物需要不同的血浆药物浓度目标临床上初始剂量未能达到血浆峰值目标与氨基糖苷类抗生素使用失败有关同样早期万古霉素的血浆浓度不足与病原体的最低抑菌浓度()有关与严重感染(包括医院获得性肺炎)和脓毒性休克临床治疗失败相关重症感染临床治疗的成功率与氟喹诺酮类(医院获得性肺炎及其他重症感染)和氨基糖苷类抗生素(革兰阴性菌血症、医院获得性肺炎、及其他重症感染)较高的峰浓度(相对于病原体的)有关对于内酰胺类抗菌药更优的临床和微生物学治疗似乎与较长的高于病原体的血浆
18、浓度持续时间有关特别是在危重患者 推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐低质量证据) 对于多数其他类型的严重感染包括菌血症和不合并休克的脓毒症不推荐常规持续联合用药(弱推荐低质量证据) 不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐中质量证据)注: 、 里提到的“联合用药”是指种联合的抗生素对假定的病原都敏感联合应用仅为增加病原清除效率并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用 如果脓毒性休克早期采用联合用药推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时在最初的几天内停止联合用药这适用于靶向(对于培养阳
19、性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐无证据分级)推荐理由:在本指南上下文中术语“联合用药”指推测病原菌预计对两种抗生素均敏感的一种用药策略是为达到加速病原菌清除的目的应用两种不同种类抗生素(通常是内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类、或大环内酯类)而另一种药物联合应用策略目的是增加抗菌活性范围的情况(例如万古霉素头孢他啶、氨基糖苷类甲硝唑或内酰胺类棘白菌素)尽管如此在严重临床疾病(特别是脓毒性休克)的情况下即使没有明确证据显示在菌血症和未发生休克的脓毒症中能够改善预后几天内的联合用药在生物学上似乎是可信的并且在临床上可能起到一定作用虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识但尚缺乏降阶梯时机的精确标
20、准目前小组成员之间使用的降阶梯方法基于:()临床情况改善(休克缓解、升压药需求降低等)()由生物标志物提示的感染缓解(特别是降钙素原)()相对固定的联合用药时间 推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 (弱推荐低质量证据) 推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐低质量证据) 推荐对于某些患者短时程治疗疗程尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐低质量证据) 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗推荐理由:尽管患者个
21、体因素会影响抗生素治疗的长短但在无感染源控制问题的情况下 的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够目前指南推荐对院内获得性肺炎包括医院获得性和呼吸机相关性肺炎()治疗疗程为 但在某些特殊情况下需要延长抗生素治疗时间包括:患者临床治疗反应慢感染灶无法清除金黄色葡萄球菌(特别是)感染的菌血症等治疗时间也和感染病原体的特性有关对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要 的治疗而作为血管内感染的复杂性菌血症其治疗需要周念珠菌血症(不管是否与导管相关)和深部念珠菌感染患者无论是否与脓毒症相关需要延长抗生素的治疗时间对于抗生素敏感性低的高度耐药革兰阴性菌感染患者其病原体清除速度较慢也需要延长抗生素治疗时间
22、感染的性质和部位也会影响治疗疗程由于药物渗透性有限较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗此外心内膜炎需要延长抗生素治疗时间但严重的心内膜炎往往表现为心力衰竭/心源性休克及栓塞而不是脓毒症或脓毒性休克这会影响抗生素的治疗 推荐监测降钙素原水平以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐低质量证据)中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据 推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐低质量证据)推荐理由:血清降钙素原已成为许多地方用来协助诊断急性感染和制定抗生素使用疗程虽然迄今为止没有证据表明使用降钙素原能降低艰难梭菌所致的抗生素相关性腹泻的机率但确定的
23、是艰难梭菌所致的结肠炎与患者个体累积的抗生素暴露相关此外尽管降钙素原的应用并未下降抗生素耐药性的流行程度但是抗生素耐药性的出现和大范围的抗生素总体消耗相关降钙素原和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充绝不能仅仅基于包括降钙素原在内的任何生物标志物的变化来决定抗生素治疗的启动、调整或者停用 感染源的控制 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(强推荐无证据分级) 推荐在新的血管通路建立起来之后要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(强推荐无证据分级)推荐理由:在初始复
24、苏成功后应尽快控制引起脓毒性休克的可疑感染灶对于大多数患者来说把目标时间点定在诊断后 以内似乎是切实可行的在观察性研究中普遍显示超过这个时间点会降低患者生存率对于脓毒症及脓毒性休克的处理要形成这样一个观念即在做出诊断之后就要尽早采用任何有助于感染源控制所必需的药物及相关操作来干预 液体治疗 推荐进行补液试验只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗(强推荐无证据分级) 推荐在脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液(强推荐中质量证据) 推荐平衡液或生理盐水作为脓毒症或脓毒性休克患者的复苏液(弱推荐低质量证据) 推荐对需要大量的晶体液治疗的脓毒症及脓毒性休克患者在初始复
25、苏和后续的扩容治疗中除了晶体液之外还可适当补充白蛋白(弱推荐低质量证据) 不推荐使用羟乙基淀粉()对脓毒症及脓毒性休克患者进行扩容(强推荐高质量证据) 对脓毒症及脓毒性休克患者的液体复苏阶段与明胶相比更推荐使用晶体液(弱推荐低质量证据)推荐理由:在脓毒症患者复苏治疗过程中静脉补液是现代治疗的基础我们推荐医生应该对患者进行静脉补液使血容量恢复正常初始输液速度要快随着患者病情稳定再谨慎处理已有证据表明在期间持续的液体正平衡是有害的因此我们不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液结合相关研究结论推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复苏明胶是另一种
26、人工合成的可用于液体复苏的胶体然而仍然缺乏在脓毒症或脓毒性休克患者把明胶与其他液体进行比较的高质量研究鉴于有效数据的质量较低并考虑到明胶的费用我们弱推荐使用明胶相比之下更偏向于推荐使用晶体液 血管活性药物 推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推荐中质量证据) 推荐在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(剂量上限 / )(弱推荐中质量证据)或者是肾上腺素(弱推荐低质量证据)中的任意一种以达到目标或者是加用血管加压素(剂量上限 / )(弱推荐中质量证据)以降低去甲肾上腺素的用量 推荐仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或相对心动过缓的患者)使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(
27、弱推荐低质量证据) 出于保护肾功能的目的不推荐使用小剂量多巴胺(强推荐高质量证据) 推荐在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后仍然存在持续低灌注证据的患者中使用多巴酚丁胺(弱推荐低质量证据)推荐理由:去甲肾上腺素由于具有血管收缩作用而升高相比于多巴胺去甲肾上腺素对于心率的变化几乎没有影响对于每搏量的增加作用也较小多巴胺增高以及心排量主要是由于增加每搏量和心率在脓毒性休克患者中与多巴胺相比去甲肾上腺素作用更强逆转低血压的作用可能更有效收缩功能受累的患者中多巴胺可能特别的有益但是它可以导致更多的心动过速与肾上腺素相比其更容易引起心律中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据失常多巴胺可能也会通
28、过下丘脑垂体轴影响内分泌反应而且可能具有免疫抑制作用对于其他血管加压药物疗效不佳的患者低剂量血管加压素在提升血压方面可能有效而且可能存在其他潜在的生理学作用特利加压素有类似的效果但持续时间长但结合多项研究结果去甲肾上腺素仍是治疗脓毒性休克患者的首选血管活性药物我们不推荐应用血管加压素作为维持的一线血管加压药物并提倡对非正常容量的患者或剂量高于 / 时使用应该谨慎去氧肾上腺素(苯肾)是肾上腺素受体激动剂苯肾有引起内脏血管收缩的可能性鉴于其对于临床预后的影响具有不确定性在有更多临床证据支持前应限制苯肾的使用以提高氧输送为目的的正性肌力药物治疗某些患者的组织灌注可能得到改善这种情形下对于那些测定的或
29、者疑似心排量降低、同时有足够的左室充盈压(或者临床评估为液体复苏充分的)以及足够的表现的患者多巴酚丁胺是首选正性肌力药物以此种治疗为目标监测心排量增加后灌注指标的反应是最好的方式 在条件允许情况下推荐所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压(弱推荐极低质量证据)推荐理由:在休克状态使用袖带测量血压可能是不准确的动脉导管提供了一个更准确并且可以反复测量动脉血压的方法同样能逐步分析结果因此对于治疗可以根据即时和重复的血压测定而决定桡动脉置管通常来说是安全的但当不再需要血流动力学监测时动脉置管应该尽早拔除以减少并发症 糖皮质激素如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定推荐不要使用氢
30、化可的松静脉滴注治疗脓毒性休克患者如果这不能实现推荐静脉使用氢化可的松/ (弱推荐低质量证据)推荐理由:目前由于无确切的证据表明脓毒性休克使用糖皮质激素的益处考虑潜在的不良反应不做常规推荐使用仅用于对液体复苏及血管活性药效果不好的患者并推荐逐渐减量停药而不是突然停止 血液制品 推荐在成年患者除非存在以下情况:心肌缺血、严重低氧血症或急性出血只有血红蛋白浓度降低至 推荐对脓毒症所致的重度成人患者使用肺复张手法(弱推荐中质量证据)推荐理由:治疗重度难治性低氧血症的策略较多跨肺压的短暂升高有助于开放复张不充分的肺泡促进气体交换但也会使肺单位过度充气导致呼吸机相关性肺损伤和一过性低血压虽然肺复张手法最
31、初能够改善氧合但其作用并不持久在肺复张的同时应用高可能使严重低氧血症患者获益但对所有患者常规应用高的证据不足实施肺复张手法时应密切监测患者一旦病情恶化应及时终止 推荐脓毒症所致的患者若 /比值可进行俯卧位通气(强推荐中质量证据) 对于脓毒症所致的成人患者不推荐实施高频振荡通气()(强推荐中质量证据) 对于脓毒症所致的患者是否使用无创通气()无相关推荐 对于脓毒症所致的成人患者若 / 推荐神经肌肉阻滞剂()的使用不超过 (弱推荐中质量证据) 推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致患者采用保守性的液体管理策略(强推荐中质量证据) 不推荐在无支气管痉挛的情况下使用受体激动剂治疗脓毒症所致(强推荐中质量证
32、据) 不推荐对脓毒症所致患者常规使用肺动脉导管(强推荐高质量证据) 推荐对脓毒症所致非的呼吸衰竭患者使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量)(低推荐低质量证据) 推荐对于机械通气的脓毒症患者应将床头保持抬高 之间减少误吸风险并防止发生(强推荐低质量证据) 当脓毒症所致呼吸衰竭的机械通气患者达到撤机标准时推荐使用自主呼吸试验评估撤机可能性(强推荐高质量证据)推荐理由:自主呼吸试验包括了低水平的压力支持( )或使用管研究显示每日自主呼吸试验可以减少入选患者的机械通气时间和脱机时程这些呼吸试验需要与自主唤醒试验联合实施成功的实施自主呼吸试验可以增加机械通气的脱机成功率和将危害最小化 推荐对可耐受撤机的
33、机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立撤机流程(强推荐中质量证据) 镇静与镇痛推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化无论持续镇静还是间断镇静并选定特定的目标镇静状态(强推荐无证据分级)推荐理由:在机械通气危重患者中限制镇静的使用可以缩短机械通气时间、住院时间及总体住院时间并可允许早期活动应用短效镇静剂例如丙泊酚以及右美托咪定比应用苯二氮艹卓类可能有更好的预后近期的疼痛、躁动、谵妄指南中对镇静治疗的实施提供了更多的细节包括治疗疼痛、躁动、谵妄的非药物方法无论哪种方法大量间接证据证实在需应用机械通气的患者和无镇静禁忌证的患者中限制镇静可获益因此这应该成为任一危重患者包括脓毒症患者的最佳实践方案 控
34、制血糖 推荐对的脓毒症患者当连续两次血中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据糖水平大于 / 时启用胰岛素治疗并采取程序化血糖管理方案血糖控制目标为 / 而不是 / (强推荐高质量证据) 推荐每 小时监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每小时一测(强推荐无证据分级) 推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平(强推荐无证据分级) 如果患者有动脉置管推荐应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血(弱推荐低质量证据) 肾脏替代治疗 推荐对伴有急性肾损伤()的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗()或间歇肾脏替代治疗()(弱推荐中质量证据)
35、推荐对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用管理液体以便实现液体平衡(弱推荐极低质量证据) 不推荐将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿而无其他明确血液透析指征的脓毒症患者(弱推荐低质量证据)推荐理由:目前的证据并未证实优于因此脓毒症或脓毒性休克患者伴有肾损伤时采用种方法均可目前也无证据表明大剂量优于常规剂量也无证据证实早期应用效果好于延迟使用因此对单纯肌酐水平升高或少尿而无其他血液透析的明确指征不推荐 碳酸氢盐治疗对于因低灌注导致的乳酸血症且 的患者不推荐使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用(弱推荐中质量证据) 静脉血栓的预防 推荐在无禁忌情况下使用药物(普通肝
36、素或低分子肝素)预防静脉血栓(强推荐中质量证据) 推荐在无低分子肝素使用禁忌时使用低分子肝素而不是普通肝素预防静脉血栓(强推荐中质量证据) 推荐在可行情况下使用药物与机械联合进行静脉血栓预防(弱推荐低质量证据) 当药物预防静脉血栓有禁忌时推荐使用机械预防(弱推荐低质量证据)推荐理由:患者具有发生深静脉血栓()和肺栓塞的风险 内继发性的发生率高达继发性肺栓塞的发生率约为 脓毒症和脓毒性休克患者具有上述并发症的高风险倾向此类患者经常使用缩血管药物是继发性的独立危险因素一般情况下推荐对肾功能障碍的患者使用低分子肝素需要谨慎药物预防和机械预防间歇充气加压装置和(或)逐段加压弹力袜联合使用是脓毒症和脓毒
37、性休克重症患者的潜在选择 应激性溃疡的预防 推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡的预防(强推荐低质量证据) 推荐使用质子泵抑制剂()或受体阻滞剂()预防应激性溃疡(弱推荐低质量证据) 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防(强推荐证据未分级) 营养 不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或脓毒性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养而是启动早期肠内营养(强推荐中质量证据)推荐理由:肠外营养能够提供足够的热量这是肠外营养与肠内营养相比存在的优势特别是最初数日存在治疗相关的肠道不耐受导致喂养不足时但是肠外营养具有侵入性且与并发症增加有关(包括感染风
38、险增高)此外肠内营养能够实现生理获益因此肠内营养是治疗的重要部分 不推荐不能肠内营养的脓毒症或脓毒性休克危重患者最初 内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养(而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受)(强推荐中质量证据)推荐理由:因存在手术或喂养不耐受相关禁忌证一些脓毒症或脓毒性休克危重患者肠内营养并不可行研究表明肠外营养不降低病死率、增加感染的风险、增加医疗费用故不能使临床获益目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌证或肠内营养不耐受的患者在最初 内启动早期肠外营养特殊的患者群体可能通过早期肠外营养得到更多的获益或危害 推荐对能够接受肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的重症患者早期启用肠内营养而非完全禁食
39、或仅给予静脉输入葡萄糖(弱推荐低质量证据)中国小儿急救医学年月第卷第期 .万方数据 推荐对脓毒症或脓毒性休克的重症患者给予早期营养性/低热卡喂养或早期全量肠内营养如果以营养性/低热卡喂养作为早期营养策略应该根据患者的耐受性逐渐增加肠内营养用量(弱推荐中质量证据)推荐理由:对于脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养具有潜在的生理学优势比如可以保持肠道的完整性防止肠道通透性增高减少炎症反应调节代谢反应调节代谢反应的作用可能降低对胰岛素的抵抗尽管目前并无证据显示肠内营养在早期与延迟给予间存在危害性的差别但是早期肠内营养可能存在如下的生理学优势:降低肠道通透性降低炎症反应及感染发生风险因此委员会给出了
40、一项对脓毒症或脓毒性休克患者给予早期肠内营养的弱推荐意见一些证据提示对于重症患者来说早期给予刻意低喂养与足量喂养相比可能导致免疫低反应性并增加感染并发症此外由于重症疾病与骨骼肌质量减少相关未给予足量的蛋白质可能会使呼吸机撤离出现问题并更易出现肌肉无力然而至少在重症患者的初始喂养阶段与全量喂养策略相比营养性/低热卡喂养或低热卡喂养策略是存在生物学合理性的限制热卡摄入会增强自噬后者被认为是针对胞内微生物的一种防御性机制因而增加了降低感染风险的可能性 不推荐在脓毒症及脓毒性休克重症患者中使用脂肪酸作为免疫添加剂(强推荐低质量证据) 不推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者常规监测胃残余量()(弱推荐低质量证
41、据)然而推荐针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃残余量(弱推荐极低质量证据) 推荐在喂养不耐受的脓毒症或脓毒性休克患者中使用促动力药(弱推荐低质量证据)推荐理由:由于各种原因危重患者容易发生喂养不耐受患病前存在轻型胃瘫、糖尿病或接受镇静剂和升压药物的患者是高危人群 经常使用的促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素尽管每种药物都有不同的药效学和药动学特性但是它们可能都与间期延长和室性心律失常有关基于之前研究结果我们推荐使用促动力药(胃复安或红霉素)治疗喂养不耐受的脓毒症患者在使用这些药物尤其是同时使用其他延长间期的药物时必须给予连续心电图监测间期应该每天对促动力药物使用的必要性进行评估当没有
42、临床适应证时应该停止使用 推荐对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或脓毒性休克患者放置幽门后喂养管(弱推荐低质量证据)推荐理由:危重患者通常存在胃轻瘫和喂养不耐受的风险在大约的危重患者中可以发现胃排空延迟的证据而这些患者进展至明显临床症状的比例尚不明确喂养不耐受会导致营养支持中断、呕吐、胃内容物误吸或者肺炎其病理生理学机制尚不完全清楚可能是多因素的结果经常使用的药物(如镇静剂、阿片类药物或肌松药)、休克情况下胃血流低灌注、高血糖或血管升压药的使用均可引起胃轻瘫理论上幽门后放置喂养管在改善胃轻瘫患者的喂养不耐受方面有优势有助于营养液输送进入肠道尽管幽门后喂养管很安全但也不是总能做到这需要有成功置管的专业技能对于危重患者胃内打气以及促动力药都是促进喂养管置入幽门后的有效方法内窥镜和外部磁铁装置也可以用于引导幽门后置管但因其价格昂贵且需要更高水平的专业技能因此应用并不广泛 不推荐静脉注射硒用于脓毒症和脓毒性休克的治疗(强推荐中质量证据) 不推荐使用精氨酸治疗脓毒症和脓毒性休克(弱推荐低质量证据) 不推荐使用谷氨酰胺治疗脓毒症和脓毒性休克(强推荐中质量证据) 在脓毒症和脓毒性休克的治疗中使用肉碱没有相关推荐 设置治疗目标
