1、ACC/AHA 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治疗指南（2007 年修订版）摘要首都医科大学附属北京安贞医院 作者：颜红兵译 2007-9-24 16:09:22 点击：次 发表评论 关键词：颜红兵 心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 编者按：本文为北京安贞医院的颜红兵教授翻译的 AHA 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死治疗指南（ 2007 年修订版），非常感谢颜红兵教授！1. 引 言1.1. 委员会的组成与资料审查组成 ACC/AHA 实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的
2、头号死亡原因。不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非 ST 段抬高心肌梗死（ non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。本委员会成员通过计算机检索 2002 年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。对 UA/NSTEMI 患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证
3、的最终建议，总结了资料和专家们的意见。有关建议分类和证据级别的制定原则与 ACC/AHA 的一贯方式相同，没有新的变化。本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP ）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP ）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Su
4、rgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography 和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构，均有代表参加。该指南得到 ACC 和 AHA任命的 2 名外部评阅者的评阅。 1.2. 本指南 2002 版发表以来的变化 . 本编写委员会参考了 2002 年以来
5、发表的资料，并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写，力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者急性早期医疗评估，避免患者自我处理导致的延误，加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查（心脏磁共振成像和冠状动脉 CT 血管成像），可以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实 NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后。目前 B 型脑钠肽（BNP）可以作为生化标志物的补充，可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危 UA/NSTEMI 患者（通过肌钙蛋白
6、阳性或正式风险评分来确定）采用早期有创治疗策略。相反，这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验，并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物（主要是氯吡格雷），包括选择大负荷剂量、早期（上游）应用和长期应用（尤其是置入药物洗脱支架之后）。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白 IIb/III 受体拮抗剂，在 UA/NSTEMI 治疗的早期（包括心脏导管检查）提供最佳的抗血小板治疗，是一个热点问题并且仍然面临着挑战。本版指南融入了有
7、关 UA/NSTEMI 患者的 PCI 和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足，通过研究和临床应用，这些应当能够促进在UA/NSTEMI 方面的不断进步。 1.2.1 本指南的目的本指南阐述了 UA 患者的诊断与治疗以及与 NSTEMI 密切相关的问题。这些危及生命的疾患是美国急诊医疗和住院的一个主要原因。仅在 2004 年，美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics）就报导了将 ACS 作为第一
8、或第二诊断的住院患者达 1，565，000 例次，其中 UA 为669，000 例次，心肌梗死为 896，000 例次。本指南旨在帮助心血管专科医师和非专科医师对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗。这些临床实用指南还对这类患者的住院治疗和门诊治疗提出了建议与支持证据。1.3. 对 UA/NSTEMI 患者处理的建议有关建议分类和证据级别的制定原则与 ACC/AHA 的一贯表述方式相同。这些建议都有循证学依据并且主要来自已经发表的资料。有关支持这些建议的依据，本版指南全文版中有更完整的讨论，读者可以参阅。2. 建议2.1. 有发生 UA/NSTEMI 风险患者的识别 I 类1.基层保健人
9、员应当定期（每 3 5 年）评估所有 CAD 患者是否存在风险因素及其控制情况（证据级别：C）。2.所有具有 2 个主要风险因素的患者，均应计算 10 年发生无症状 CAD的风险国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）整体风险，确定需要采取一级预防的具体策略（证据级别：B）。3. 应当识别 CAD 确诊患者并进行二级预防。有与 CAD 风险相当的患者（即其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据 Framingham 公式计算 10 年风险 20%），应当接受与临床 CAD 明确患者同样风险因素强化干预措施（证据级别：A）
10、。2.2.初步评估与处理2.2.1. 临床评估I 类1. 不应只是通过电话方式评估可能有 ACS 症状的患者，还应当送患者到医疗机构由医师评估并记录 12 导联心电图和测定生化标志物（例如急诊科或其他急救机构）（证据级别：C）。2. 应当教育有 ACS 症状（胸部不适伴有或不伴有上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛、呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕）的患者拨打 911急救电话，并且有急救车而不是亲戚朋友转运到医院（证据级别：B）。3. 医疗机构应当于 CAD 或有 CAD 风险的患者及其家属等讨论下述有关ACS 的问题：患者心脏病发作的风险（证据级别：C）；识别 ACS 症状的方法（证据级别
11、：C）；建议如果 5 分钟后症状没有缓解或加重，尽管感到对这些症状有不确定性并且担心有可能感到窘迫，仍建议呼叫 911 急救电话（证据级别：C）； 一个对潜在急性心脏事件能够迅速识别和作出反应的计划，包括联系医疗急救系统的电话号码（一般是 911）（证据级别：C）。4. 院前 EMS 机构应当给拟诊 ACS 的胸痛患者使用 162 325mg 阿司匹林（嚼服），除非有禁忌症或患者已经嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但是非肠溶配方吸收更快（证据级别：C）。5. 医疗机构应当教育拟诊 ACS 并且已经处方开过硝酸甘油的患者舌下含化 1 个以上剂量的硝酸甘油来应对胸部不适或疼痛。含化 1
12、 个剂量硝酸甘油后5 分钟，如果胸部不适或疼痛不缓解甚至加重，在含化另一个剂量硝酸甘油，建议患者或亲朋好友立即拨打 911 联系医疗急救系统。如果慢性稳定型心绞痛患者含化 1 个剂量硝酸甘油后症状明显改善，可以教育患者或亲朋好友每 5 分钟一次含化 1 个剂量硝酸甘油后，一共 3 次。如果症状没有缓解，拨打911（证据级别：C）。6. 对于静息性胸痛时间大于 20 分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或前兆晕厥而拟诊 ACS 的患者，应立即送往急诊科 。其他症状不严重并且没有上述高危表现（包括对一个剂量硝酸甘油有反应）但拟诊 ACS 的患者，可以先到急诊科或门诊进行快速评估（证据级别：C）。II
13、a 类1. 医疗机构和 911 的调度员最好建议没有阿司匹林过敏史但有 ACS 症状的患者嚼服阿司匹林 162 325mg，同时等待 EMS 院前急救人员得到达。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但是非肠溶配方吸收更快（证据级别：B）。2. 医疗机构和 911 的调度员最好建议能够耐受硝酸甘油的患者，每 5 分钟一次含化 1 个剂量硝酸甘油后，一共 3 次，同时等待急救车到达（证据级别：C）。3.所有医疗急救系统院前人员最好在拟诊 ACS 的胸痛患者现场完成并评估 12 导联心电图，帮助进行风险分层。为此，建议使用带有计算机自动分析报告功能的心电图机（证据级别：B）。4. 如果 12 导联
14、心电图显示急性损伤或缺血，院前高级生命支持人员最好根据心电图预先确定送诊医院（证据级别：B）。2.2.2. 早期风险度分层I 类1.在所有胸部不适或其他症状提示 ACS 的患者，临床上应迅速确定阻塞性 CAD 的可能性：高、中、低，并且在患者处理中应予以考虑（证据级别：C）。 2.在胸痛或其他缺血症状患者应做发生心血管事件（即死亡或再次心肌梗死）风险的早期风险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、心电图所见和心脏损伤的生化标志物，并且在患者处理中应考虑这些结果（证据级别：C）。3. 所有胸部不适或其他症状提示 ACS 的患者到达急诊科后应当尽快（目标0.24s、 II 或III 心脏传导阻滞、活
15、动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。6. 对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的 UA/NSTEMI 患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。7.对于肺充血或左室射血分数0.40 的 UA/NSTEMI 患者，如果没有低血压（收缩压0.24s、II 或 III 心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。4. 如果已经全量应用 -受体阻滞剂和硝酸盐类之后没有禁忌症，缺血反复发作的 UA/NSTEMI 患者可以口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂（证据级别：C）。5
16、. 对于没有肺充血或左室射血分数0.40 的 UA/NSTEMI 患者，如果没有低血压（收缩压100 次/分钟）的 UA/NSTEMI 患者，如果没有心力衰竭症状或右心室梗死，不应当使用硝酸盐类（证据级别：C）。2.已经使用磷酸二酯酶抑制剂（使用西地那非 24 小时或他达那非 48 小时之内）治疗勃起功能障碍的 UA/NSTEMI 患者不应当使用硝酸甘油或其他硝酸盐类。还没确定使用伐地那非后应用硝酸盐类的最适时间（证据级别：C）。3. UA/NSTEMI 患者没有使用 -受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂（证据级别：A）。4.由于增加发生低血压的风险，因此在 UA/NSTEMI
17、发生后的前 24 小时不应当给患者静脉内 ACEI。（合并顽固性高血压的患者可能例外。）（证据级别：B）5.有使用 -受体阻滞剂禁忌症、心力衰竭体征或低心排状态或其他发生心源性休克危险因素的 UA/NSTEMI 患者，静脉内 -受体阻滞剂可能有害（证据级别：A）。6. 由于使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外）与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险增高有关，在 UA/NSTEMI 患者住院期间不应当使用非选择性或环氧合酶（COX）-2选择性药物（证据级别：C ）。2.3.2. UA/NSTEMI 患者抗血小板与抗凝治疗的建议2.3.2.1. 抗血小板治疗I 类1. UA/NSTEM
18、I 患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用（证据级别：A）。2.对于高敏或严重胃肠不适的 UA/NSTEMI 患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）（证据级别：A）。3. 在有胃肠出血病史的 UA/NSTEMI 患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）（证据级别：B）。4.对于选择早期有创策略的 UA/NSTEMI 患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：A）。只有在血管造影无明显延
19、迟并且可能施行 PCI 时，阿昔单抗是上游糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂治疗的选择药物，否则静脉内依替巴肽或替罗非班是首先选择的糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：B）。5. 对于选择早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量），并且至少 1 个月（证据级别：A），理想的是 1 年（证据级别：B）。6. 对于选择早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常 ，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内
20、糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别：A）（证据级别：C）。IIa 类1.对于选择早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者并且应用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍然有复发性缺血性胸痛，在诊断性血管造影之前可以使用糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（证据级别：C ）。2.对于选择早期有创策略的 UA/NSTEMI 患者，可以首先使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）和静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂进行抗血小板治疗（证据级别：B）。只有在血管造影无明显延迟并且可能施行 PCI 时，阿昔单抗是上游糖蛋白 IIb/III
21、a 抑制剂治疗的选择药物，否则静脉内依替巴肽或替罗非班是首先选择的糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：B ）。3. 对于选择早期有创策略的 UA/NSTEMI 患者，在施行诊断性血管造影前，如果选择比伐卢定抗凝并且在计划做心导管检查或 PCI 前 6 小时使用氯吡格雷至少 300mg，则可以不用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂进行上游治疗（证据级别：B）。IIb 类对于选择早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者，可以加用依替巴肽或替罗非班进行抗凝口服抗血小板治疗（证据级别：B）。III 类阿昔单抗不应当应用于不准备做 PCI 的患者（证据级别：A）。2.3.2.2. 抗凝治疗I
22、 类一旦 UA/NSTEMI 患者就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A 的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B 的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B ）这些已经证有效的方案。参阅下述 IIa 类建议。对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。IIa 类对于选择早期保守治疗策略的 UA/NSTEMI 患者，与普通肝素比较，优先选择依诺肝素或磺达肝睽钠进行抗凝治疗，除非计划在 24 小时
23、内施行CABG（证据级别：B）。2.3.2.3. 抗血小板与抗凝治疗其他方面的考虑I 类1. 对于选择早期保守治疗策略并且没有需要进行诊断性血管造影表现（症状/缺血复发、心力衰竭或严重心律失常）的 UA/NSTEMI 患者，应当做负荷试验（证据级别：B）。如果负荷试验结果不是低危，则应当做诊断性冠状动脉造影（证据级别：A）。如果负荷试验结果是低危，则应当按下述情况准备出院（证据级别：A）。继续同样剂量的阿司匹林治疗（证据级别：A）。继续氯吡格雷至少 1 个月（证据级别：A），理想的是 1 年（证据级别：B）。如果以前在使用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，则停止使用（证据级别：A）。继续
24、普通肝素 48 小时或住院期间使用依诺肝素或磺达肝睽钠达 8 天，然后停止抗凝治疗（证据级别：A）。2.对于选择做 CABG 作为血管造影后处理策略的 UA/NSTEMI 患者，应当按如下进行：继续阿司匹林治疗（证据级别：A）择期 CABG 前停用氯吡格雷 5 7 天（证据级别：B）。如果增高的出血风险可以接受，必要时由经验丰富的外科术者实行紧急外科手术（证据级别：C）。CABG 前停用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（依替巴肽或替罗非班）4小时（证据级别：B）。应当按下述方法进行抗凝治疗：继续普通肝素治疗（证据级别：B）。CABG 前停用依诺肝素 12 24 小时，根据当地医院的实践经
25、验调整普通肝素剂量（证据级别：B）。CABG 前停用磺达肝睽钠 24 小时，根据当地医院的实践经验调整普通肝素剂量（证据级别：B）。CABG 前停用比伐卢定 3 小时，根据当地医院的实践经验调整普通肝素剂量（证据级别：B）。3.对于选择做 PCI 作为血管造影后处理策略的 UA/NSTEMI 患者，应当按如下进行：继续阿司匹林治疗（证据级别：A）。如果诊断性血管造影前没有开始给药，则给予负荷剂量氯吡格雷（证据级别：A）。对于肌钙蛋白阳性和其他高危患者，如果诊断性血管造影前没有开始给药，则给予静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）（证据级别：A）。如果没有选择比伐
26、卢定进行抗凝，则参考下述 IIa 类建议。PCI 如果没有并发症，停止抗凝治疗（证据级别：B）。4. 对于选择药物治疗作为血管造影后处理策略并且血管造影没有发现阻塞性 CAD 的 UA/NSTEMI 患者，应当由临床医师决定进行抗血小板和抗凝治疗（证据级别：C）。对于有冠状动脉粥样硬化证据的患者（例如管壁不规则或血管内超声证实的病变），尽管没有限制血流性狭窄，应当应用阿司匹林和其他二级预防措施进行治疗（证据级别：C）。5 . 对于选择药物治疗作为血管造影后处理策略并且血管造影没有发现阻塞性 CAD 的 UA/NSTEMI 患者，建议按如下进行：继续阿司匹林治疗（证据级别：A）。如果诊断性血管造
27、影前没有开始给药，则负荷剂量氯吡格雷（证据级别：A）。如果以前已经开始应用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，则停用（证据级别：B）。必须遵循下述情况进行抗凝治疗：在诊断性血管造影前继续静脉内普通肝素至少 48 小时或直到出院（证据级别：A）。住院期间在诊断性血管造影前继续依诺肝素治疗达 8 天（证据级别：A）。住院期间在诊断性血管造影前继续继续磺达肝睽钠达 8 天（证据级别：B）。在诊断性血管造影前要么停用比伐卢定，要么在医师的指导下以0.25mg/kg/h 共 72 小时（证据级别：B ）。6.对于选择保守治疗策略并且没有做血管造影或或负荷试验的UA/NSTEMI 患者，建议按如下进行
28、：继续同样剂量的阿司匹林（证据级别：A）。继续氯吡格雷至少 1 个月（证据级别：A），理想的是 1 年（证据级别：B）。如果以前已经开始应用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，则停用（证据级别：A）。继续使用普通肝素 48 小时，或住院期间给予依诺肝素或磺达肝睽钠达8 天，然后停用抗凝治疗（证据级别：A）。7. 对于选择早期保守治疗策略的 UA/NSTEMI 患者，如果没有需要时行诊断性血管造影的表现（复发 症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常），应当测量左室射血分数（证据级别：B）。IIa 类1. 对于选择 PCI 作为血管造影后处理策略的 UA/NSTEMI 患者，如果选择比伐卢定进行抗
29、凝并且至少在 6 小时前使用了 300mg 氯吡格雷，则可以不用静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（证据级别：B）。2. 如果左室射血分数0.40，可以完成诊断性血管造影（证据级别：B）。3.如果左室射血分数0.40，可以完成负荷试验（证据级别：B）。IIb 类对于选择 PCI 作为血管造影后处理策略的 UA/NSTEMI 患者，如果肌钙蛋白阴性和并且没有临床或血管造影高危特征，诊断性血管造影前没有开始给药，则不用给予静脉内糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：C）。III 类没有急性 ST 段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，没有指征行静脉内溶栓治疗（证据级别：A）。
30、2.3.3. 早期保守治疗与早期有创治疗策略的比较I 类1. UA/NSTEMI 患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症），有指征采用早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）（证据级别：B）。2.开始稳定的 UA/NSTEMI 患者（没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症）但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）（证据级别：A）。IIb 类1. 在开始稳定的 UA/NSTEMI 患者，可以考虑早期保守（即选择性有创）策略作为 UA/NSTEMI 患者（没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症）但临
31、床事件风险增加（包括肌钙蛋白阳性）时的一种治疗策略（证据级别：B）。在这些患者可以根据医师和患者的选择，实施早期保守（与早期有创比较）策略（证据级别：C）。2. 在慢性肾功能不全患者可以考虑有创策略（证据级别： C）。III 类1.在有广泛合并性疾病的患者（例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、癌症），血管重建治疗和合并性疾病的风险可能大于血管重建治疗获益的患者，不建议施行早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）（证据级别：C）。2. 在急性胸痛但是 ACS 可能性小的患者，不建议施行早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）（证据级别：C）。3. 在不同意施行血管重建治疗（无论结果如何
32、）的患者，不应当施行早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）（证据级别：C）。2.3.4. 出院前风险度分层建议I 类1.对于静息或低活动量时没有心肌缺血并且至少 12 24 小时没有心力衰竭的低危患者，建议做无创负荷试验（证据级别：C）。2. 对于静息时或低活动量时没有心肌缺血并且至少 12 24 小时没有心力衰竭的中度危险患者，建议做无创负荷试验（证据级别：C）。3. 选择负荷试验要根据静息心电图、完成运动的能力、当地的经验和现有的技术。在能够运动并且心电图没有基线 ST 段改变、束支阻滞、左心室肥厚、心室内传导异常、起搏心律、预激和地高辛作用的患者，平板运动试验有帮助（证据级别
33、：C）。4. 在能够运动并且静息 ST 段下移（ 0.10 mV）、束支阻滞、左心室肥厚、心室内传导异常、起搏心律、预激和地高辛作用的患者，应当加做另一项影像检查。在做低水平运动试验的患者，影像检查可以提高敏感性（证据级别：B）。5.因身体原因（例如关节炎、截肢、严重周围血管疾病、严重慢性阻塞性肺疾病或全身情况）不能行运动负荷试验时，建议行药物负荷影像试验（证据级别：B）。6. 对强化药物治疗不能稳定病情时，应当迅速做血管造影，不做无创风险分层（证据级别：B）。7. 对不准备做冠状动脉造影和左心室造影的 ACS 患者建议做无创检查（超声心动图或核素血管显像）（证据级别：B）。2.4. 对 UA
34、/NSTEMI 患者施行 PCI 和 CABG 的建议2.4.1. PCII 类1. 对于没有严重合并性疾病和冠状动脉病变适合 PCI 并且有相关高危特征的 UA/NSTEMI 患者，有指征施行早期有创 PCI 策略。（证据级别：详见2.3.3 节）2. 对于 1 支或 2 支 CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的 UA/NSTEMI 患者，建议施行PCI（或 CABG）（证据级别： B）。3.对于多支冠状动脉病变、冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的 UA/NSTEMI 患者，建议施行 PCI（或 CABG）（证据级别：A）。4. 对于
35、做 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：A）。IIa 类1. 大隐静脉桥局限性病变或多处狭窄、正在进行药物治疗并且不适合再次外科手术的 UA/NSTEMI 患者，可以施行 PCI （证据级别：C）。2. 对于 1 支或 2 支 CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有中等面积存活心肌并有缺血的 UA/NSTEMI 患者，可以施行PCI（或 CABG）（证据级别： B）。3. 对于 1 支 CAD 合并左前降支近段严重病变的 UA/NSTEMI 患者，施行 PCI （或 CABG）比药物治疗受益大（证据级别：B
36、 ）。4. 对于严重左主干 CAD（狭窄直径50%）、适合血管重建治疗但不适合 CABG 或需要在血管造影时施行急诊介入治疗处理血流动力学不稳定的UA/NSTEMI 患者，可以施行 PCI（证据级别：B）。IIb 类1. 对于 1 支或多支血管 CAD 并正在接受药物治疗的患者和 1 处或多处病变扩张成功可能性小的患者，没有与 UA/NSTEMI 相关的高危特征时，可以考虑施行 PCI（证据级别：B）。2.对于正在接受药物治疗、2 支或 3 支血管病变、 左前降支近段严重病变和受治糖尿病或左心室功能异常，血管解剖适合经导管介入治疗的UA/NSTEMI 患者，可以考虑施行 PCI（证据级别： B
37、）。III 类1.对于 1 支或 2 支 CAD、 没有左前降支近段严重病变、没有症状复发或症状不太可能是心肌缺血所致并且无创检查没有显示缺血的患者，不建议施行PCI（或 CABG）（证据级别： C）。2. 对于 1 支或多支血管 CAD 和非药物治疗试验或有下述 1 项或多项的UA/NSTEMI 患者，没有与 UA/NSTEMI 相关的高危特征时，不建议施行PCI：仅小面积心肌濒危（证据级别：C）。形态学显示扩张治疗成功可能性低的所有病变或罪犯病变（证据级别：C）。有与手术相关的致残率或死亡率的高危风险（证据级别：C）。非严重病变（冠状动脉狭窄50%）UA/NSTEMI 患者，建议做CABG
38、（证据级别：A）。2. 对于 3 支血管病变的 UA/NSTEMI 患者，建议做 CABG；左心室功能异常（左室射血分数2 3 分钟，则患者应当立即停止体力活动或从紧张事件中解脱出来。如果症状没有即刻缓解，则应当告诉患者舌下含化 1 个剂量的硝酸甘油。如果含化 1 个剂量的硝酸甘油后5 分钟症状仍然不缓解或反而加重，则建议患者或其亲朋好友即刻拨打 911 急救电话，与医疗急救系统取得联系。与此同时，平卧或静坐并且可以再次使用硝酸甘油（两次间隔 5 分钟）（证据级别：C）。6. 如果心绞痛症状的表现形式或严重程度发生变化，提示心肌缺血症状加重（即胸痛更频繁或严重或稍一活动就诱发或静息时即可发生）
39、，则患者应当立即预期医师联系，确定是否需要进一步的治疗或检查（证据级别：C）。2.5.2.长期药物治疗与二级预防2.5.2. 1.抗血小板治疗I 类1. 对于药物治疗没有置入支架的 UA/NSTEMI 患者， 应当长期使用阿司匹林（75 162mg/日）（证据级别：A）；应当使用氯吡格雷（75mg/ 日）至少 1 个月（证据级别：A），理想的是 1 年（证据级别：B）。2. 对于置入金属裸支架的 UA/NSTEMI 患者， 应当使用阿司匹林（162 325mg/日）至少 1 个月（证据级别：B），然后长期使用75 162mg/日（证据级别：A）；应当使用氯吡格雷（75mg/ 日）至少 1 个月
40、，理想的是 1 年（除非患者出血风险增加；对这类患者至少给药 2 周）（证据级别：B）。3. 对于置入药物洗脱支架的 UA/NSTEMI 患者， 置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林（162 325mg/日）至少 3 个月，置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少 6 个月，然后长期使用（75 162mg/日（证据级别：B）。在所有置入药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少 12 个月（证据级别：B）。4. UA/NSTEMI 后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）（优先选择）或噻氯吡啶（没有禁
41、忌症时）（证据级别：A）。IIa 类对于医师担心发生出血风险的 UA/NSTEMI 患者，可以在 PCI 后早期给予低剂量（75 162mg/日）阿司匹林（证据级别：C）。IIb 类对于有抗凝治疗指征的 UA/NSTEMI 患者，加用华法林维持 INR 至2.0 3.0（证据级别：B）。III 类在 UA/NSTEMI 后的患者不建议使用双嘧达莫作为抗血小板药物，因为已经证明双嘧达莫无效（证据级别：A）。2.5.2. 2. -受体阻断剂I 类1. -受体阻断剂使用于所有 UA/NSTEMI 后的患者，除非有禁忌症。如果没有在发病后急性期给药，则应当在事件发生后数天内给药，并且应当长期应用（证据
42、级别：B）。2. UA/NSTEMI 后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受 -受体阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（证据级别：B）。IIa 类对于 UA/NSTEMI 后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌症时，可以给予 -受体阻断剂（证据级别：B）。2.5.2. 3. 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂I 类1. 对于 UA/NSTEMI 后的患者有心力衰竭、左心室功能不全（左室射血分数30mL/min）或低钾血症（血清钾应当 5mEq/L）、已经接受治疗剂量的ACEI、左室射血分数 0.40 并且有心力衰竭症状或糖尿病，应当长期使用醛固酮受体阻断
43、剂（证据级别：A）。IIa 类1. 对于 UA/NSTEMI 患者没有左心室功能不全、高血压、或糖尿病，可以使用 ACEI，除非有禁忌症（证据级别： A）。2. 在有心力衰竭和左室射血分数0.40 的患者，可以使用 ACEI（证据级别：A）。3. 在不能耐受 UA/NSTEMI 的患者，如果有心力衰竭临床或 X 线表现和左室射血分数200mg /dL 时（降低 LDL-C 之后）（证据级别：B）。可以补充植物性二氢睾酮/醇（2g/日）和（或）粘稠的纤维（10g/日）进一步降低 LDL-C（证据级别： A）。IIb 类可以鼓励使用 -3 脂肪酸( 鱼油或胶 1g/日）降低风险。治疗甘油三酯时可以
44、使用大剂量(2 4g/日）降低风险（证据级别：B）。2.5.2. 8. 控制血压I 类建议根据 JNC-7 指南控制血压（即血压 1 2 年并且因为别的原因希望停止激素治疗的女性患者，应当权衡利弊，认识到心血管事件和乳腺癌（联合治疗）或卒中（雌激素）的风险很大。患者在住院卧床期间不应当停止激素治疗（证据级别：B）。2.5.2. 18. 抗氧化维生素和叶酸III 类1.在 UA/NSTEMI 患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素 E、维生素 C 或 胡萝卜素）应用于二级预防（证据级别：A）。2. 在 UA/NSTEMI 患者，不应当将叶酸合用或不合用维生素 B6 和维生素 B12）应用于二
45、级预防（证据级别： A）。2.5.3. 出院后随访建议I 类1. UA/NSTEMI 后患者的详细出院医嘱应当包括有关药物、饮食、运动和戒烟咨询（适当时）、参加心脏康复/二级预防计划（适当时）和及时预约随访的计划等方面的教育。低危药物治疗患者和血管重建治疗的患者应当 2 6 周、高危患者应当 14 天回来随访。（证据级别：C）。2. 在采用早期保守治疗策略但有 UA 复发表现或症状、或尽管药物治疗但仍有严重（加拿大心血管学会分级 III 级）慢性稳定型心绞痛并且适合血管重建治疗的的 UA/NSTEMI 患者，应当及时做冠状动脉造影（证据级别：B ）。3. 在随访期间有可以耐受的稳定型心绞痛或没
46、有心绞痛症状的UA/NSTEMI 患者，应当采用长期药物治疗稳定型 CAD（证据级别：B）。4. 应当在 UA/NSTEMI 后的患者与医务人员之间建立有效的联系，提高对有关治疗和改变生活方式措施的长期依从性（证据级别：B）。2.5.4. 心脏康复I 类对于 UA/NSTEMI 患者，尤其是那些有多个可以消除的危险因素的患者和那些中度危险和高危患者（需要在监测下进行运动训练），建议尽可能参与心脏康复/二级预防计划（证据级别：B ）。2.6. 特殊人群2.6.1. 女性建议I 类1. 住院期间和二级预防时 UA/NSTEMI 女性患者的药物治疗与男性类同，同时根据体重和肾功能调节抗血小板和抗凝药
47、物的剂量，并且根据估测肌酐清除率来应用经肾脏代谢药物的剂量（证据级别：B）。2. UA/NSTEMI 女性患者无创检查的建议适应证与男性类同（证据级别：B）。3. 对女性高危患者有创治疗的策略与男性类同（证据级别： B）。4. 建议对女性患者采用保守治疗策略（证据级别： B）。2.6.2. 糖尿病建议I 类1. 糖尿病患者与非糖尿病患者 UA/NSTEMI 急性期的药物治疗和有关负荷试验、血管造影和血管重建治疗的决定应当类似（证据级别：A）。2. 在所有合并糖尿病的 UA/NSTEMI 患者，应当根据美国糖尿病协会（American Diabetes Association）和美国内分泌学院（
48、American College of Endocrinology）的现行糖尿病治疗标准直接将重点放在积极控制血糖方面。治疗目标应当包括餐前血糖150mmHg）或窦性心动过速（脉搏100 分钟-1），如果已经使用血管扩张剂（例如数小时内使用了硝酸甘油或钙拮抗剂），可以使用 - 和 - 受体阻滞剂（例如拉贝朵尔）（证据级别：C ）。类使用可卡因后发生胸痛的患者，如果没有 ST-T 改变、负荷试验和心脏生化标志物结果阴性，不建议做冠状动脉造影（证据级别：C）。2.6.7. 变异型（ Prinzmetal）心绞痛建议类1. 在临床表现提示冠状动脉痉挛的患者，在观察到一过性心肌缺血并且胸痛时有 ST
49、段抬高的患者，有指征进行诊断检查（证据级别：A）。2 . 胸痛发作并且 ST 段抬高、硝酸甘油和（或）钙拮抗剂能够缓解的患者，建议进行冠状动脉造影（证据级别：B）。3. 冠状动脉造影结果正常或仅有轻度病变的变异型心绞痛患者，建议使用硝酸甘和钙拮抗剂治疗。在高危动脉粥样硬化病变的患者，建议消除风险因素（证据级别：B）。b 类1.在有一过性 ST 段抬高并且有严重冠状动脉狭窄的患者，可以考虑PCI（证据级别：B）。2. 冠状动脉造影未发现严重 CAD、拟诊冠状动脉痉挛但是没有一过性 ST段抬高的心电图证据，可以考虑进行诱发试验（证据级别：C）。类冠状动脉造影提示有严重病变的变异型心绞痛患者，不建议做诱发试验（证据级别：B）。2.6.8. 心血管 ”X 综合征 ”I 类1.建议在心血管综合征患者应用硝酸甘油、 -受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，单独或联合应用（证据级别：B）。2. 建议在心血管综合征患者降低风险因素（证据级别： B）。b 类1.在 X 综合征患者可以考虑做冠状动脉内超声，确定动脉粥样硬化的程度和排除漏诊的阻塞性病变（证据级别：B）。2.胸痛时无心电图记录并且不能排除冠状动脉痉挛者，
