1、上海市教育系统补充医疗保险（英大）服务指南第一部 保险利益与保险责任一、保险利益表保险项目 免赔额 保险金额 报销比例补充门诊医疗保险金 480元 1100元 70%补充住院医疗保险金 2000元 70%二、保险利益说明：1. 补充门诊医疗保险金被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过 480元（含医保个人账户金额）按 70%比例赔付，全年累计给付最多为 1100元；具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保门、急诊发票上现金支付项目下的“自负”部分加帐户支付部分累计超过 480元以
2、上的部分保险公司按 70%赔付，全年累计给付最多为 1100元。2. 补充住院医疗保险金：被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按 70%的比例赔付，全年累计给付最多为 2000元。具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付项目下的“自负”部分加帐户支付部分的总额保险公司按 70%赔付，全年累计给付最多为 2000元。三、指定医院：1. 门诊及住院医疗的指定医院为二级及二级以上医保定点医院，不包括武警医院、职工医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、
3、挂床住院等(附件里指定医院除外)。2. 急诊可就近选择一级医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊治疗。四、急诊的定义， 特指以下情况：1. 高热（成人 38.5度） ；2. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3. 各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；4. 严重喘息、呼吸困难；5. 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7. 各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8. 各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水） ；9. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；10. 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11. 五官及
4、呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；第二部分 保险责任免除一、门诊用药量限制超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：急诊限 3天用量，一般门诊限 7天用量，门诊慢性病限 14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限 1个月内用量。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：1. 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3. 被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋
5、病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；4. 被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症；5. 当地社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用；6. 挂号费、诊疗费；7. 当地社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；8. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；10. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（
6、呼吸窘迫症除外） 、平足等项目； 11. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；12. 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷； 13. 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；14. 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定） ，精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15. 各种不孕不
7、育症、性功能障碍的诊疗项目；16. 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；17. 医疗事故或交通事故所致的相关费用；18. 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19. 在非我司指定医院就诊的；20. 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，21. 代诊、代配药、外配药；22. 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；23. 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；24. 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；25. 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；26. 战争、军事行动、暴乱或武
8、装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；27. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。第三部分 理赔服务一、理赔单证1. 门急诊：1) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）2) 如只能提供无明细清单的医疗费原始收据（医保发票） ，则必须提供病历复印件3) 急诊、口腔科疾病必须要提供病历复印件2. 住 院：1) 教职工身份证明复印件2) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）3) 住院、手术的病史资料和出院小结复印件二、服务事项1. 上门服务：保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求，在约定的时间上门进行服务。2.
9、 理赔时效：保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在 15个工作日内履行给付保险金责任。3. 对理赔高峰时期或需要调查的案件，在 1个月内作出理赔决定。三、注意事项1. 保险公司在理赔调查时，仍然保留索取门（急）诊病史复印件或原件的权利。2. 自保险事故发生之日起两年内，若科教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金。3. 如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，我公司仅就剩余部分承担保险责任。4. 如果教职工需要退还原始发票的，请在递交理赔申请材料时附加一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足
10、挂号邮资，08 年邮局收费 3.8元） ，并同时提供原始发票的复印件；5. 教职工如转帐帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更。6. 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票。7. 新参加工作的教职工从任职日起给予办理医保卡三个月的宽限期，但理赔时需提供单位证明，三个月后必须使用医保卡。四、理赔金转帐帐号变更教职工理赔金转帐帐户如有变化，可信函寄至我公司本部或者传真至我公司申请变更。1. 所需材料：变更申请、本人有效身份证明（复印件） 、银行存折（卡） （复印件）2. 变更申请书式样3. 邮件地址：浦东大道 900号华辰金融大厦 5楼 200135 英大人寿业务管理部教委组4. 传真电话：5
11、1160090保单号： 投保单位（学校名）：被保险人姓名（教职工）： 证件号：联系方式：理赔金转帐变更后信息开户行（如工行XX支行等）： 帐号：第四部分 附件一、 部分指定医院清单医院名称 地址 邮编 电话宝山区上海第二医科大学附属宝钢医院 漠河路 50号 201900 56691101宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路 121号 201908 56867191宝山区中心医院 友谊路 181号 201900 56601100宝山区中医医院 友谊支路 301号 201900 56601383上海中冶集团职工医院 春雷路 456号 200941 56649536宝山区大场医院 大场镇少年村路 218号
12、200436 56680702上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)同泰北路 101号或牡丹江路216号 200940 56162417宝山区仁和医院 长江西路 1999 号 200431 56731199宝山区传染病医院 共和新路 5425号 200435 36090413长宁区同仁医院 愚园路 738号 200050 62524259长宁区中心医院 仙霞路 1111 号 200336 62909911中国人民解放军第八五医院 华山路 1328号 200052 62528805上海电力医院 延安西路 937号 200050 62512188中国人民武装警察部队上海市总队医院 虹许路 83
13、1号 201103 62429837长宁区妇幼保健院 武夷路 773号 200051 62288686光华中西医结合医院 新华路 540号 200052 52805833复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院) 延安西路 1474号 200052 62823031天山中医医院 娄山关路天山四村 122号 200051 62418056上海民航医院 虹桥路 1448号 200336 62758030华山医院分院东方乳腺疾病医院 江苏路 796 号 200052 62511127崇明区上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院 城桥镇南门路 25 号 202150 59612701崇明堡镇人民
14、医院(新华集团崇明分院) 堡镇镇堡镇中路 223号 202157 59418281崇明庙镇人民医院 庙镇为民街 24号 202153 59361641崇明妇幼保健院 城桥镇江山路 616号 202150 59618932崇明传染病医院 城桥镇鳌山路 611号 202150 59622132奉贤区奉贤区中心医院南桥镇大寺路 3号或南奉公路 1688号 201400 57427219奉贤区中医医院 奉贤区江海路 338号 201400 57420846奉贤区奉城医院 南桥镇川南奉公路 9983号 201400 57522565奉贤区古华医院 南桥镇南奉公路 1518号 201400 3711148
15、1虹口区 上海市第一人民医院 武进路 85号 200080 63240090上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 甘河路 110 号 200437 65161782上海市传染病医院 水电路 56号 200083 63062125上海市第一人民医院分院 (第四人民医院) 四川北路 1878号 200081 56660851虹口区江湾医院 场中路 22号 200434 65311819上海建工医院 中山北二路 2199号 200083 65366688上海市中西医结合医院 保定路 230号 200437 65415910虹口区妇幼保健院 舟山路 445号 200082 65418566上海海员医院
16、 东长治路 505号 200080 65966666中国人民解放军第四一一医院 东江湾路 15号 200081 25061411黄浦区第二军医大学附属长征医院 凤阳路 415 号 200003 63610109上海第二医科大学附属第九人民医院 制造局路 639 号 200011 63138341复旦大学附属妇产科医院 方斜路 419号 200011 63770161黄浦区传染病院 铁道路 135 号 200011 63168211黄浦区中心医院 福州路 667号 200002 63212487黄浦区肿瘤防治院 洪山路 160 号 200125 58835965黄浦中西医结合医院 黄家路 163
17、号 200010 63774871上海市第二人民医院 多稼路 1号 200011 63775993黄浦区妇幼保健院 人民路 841号 200010 63280026上海港医院 中山东二路 466号 200010 63304515上海第二医科大学附属仁济医院 山东中路 145号 200011 58752345嘉定区嘉定区中心医院 嘉定镇城北路 1号 201800 59530570安亭医院 安亭镇昌吉路 204号 201805 59579914南翔医院 南翔镇民族街 144号 201802 59121287嘉定区妇幼保健院 北大街 128号 201800 39911712嘉定中医医院 嘉定镇博乐路
18、 222号 201800 59529068金山区复旦大学附属金山医院 石化地区经一东路 91号 200540 57949999金山区亭林医院 亭林镇寺华北路 80号 201505 57232482金山区中心医院 朱泾镇健康路 146号 201500 57333826金山区中心医院枫泾分院 枫泾镇白牛路 219 号 201503 57351423金山区中心医院漕涇分院 漕泾镇中一东路 99号 201507 37250156金山区妇幼保健所 朱泾镇南圩路 12号 201500 57311290上海市公共卫生中心 金山区漕廊路 1号 201500 37990333静安区复旦大学附属华山医院 乌鲁木齐
19、中路 12 号 200420 32489999华东医院 延安西路 221号 200040 62483180上海市第一妇婴保健院 长乐路 536号 200040 54035206上海市儿童医院 北京西路 1400 弄 24 号 200040 62474880静安区老年医院 康定路 834号 200040 62536480上海邮电医院 长乐路 666号 200040 54047060静安区中心医院 西康路 259号 200040 62474530上海市眼病防治中心 康定路 380号 200040 62672724上海市公惠医院 石门一路 315弄 6号 200040 62539995卢湾区上海第二
20、医科大学附属瑞金医院 瑞金二路 197 号 200025 64370045上海中医药大学附属曙光医院 普安路 185号 200021 53821650上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院) 重庆南路 149号 200020 63864050卢湾区东南医院 瞿溪路 1100号 200023 63037638卢湾区妇幼保健院 瞿溪路 987号 200023 63272900闵行区上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中心医院) 莘庄镇莘松路 170号 201100 64923400复旦大学附属第五人民医院 闵行区鹤庆路 801 号 200240 64308151吴泾医院 剑川路 155号
21、 200241 64502371闵行区妇幼保健院 莘庄镇庙泾路 58号 201100 54171321闵行区肿瘤医院 瑞丽路 128号 200240 64629290南汇区南华医院 惠南镇城北路 71号 201300 58021597南汇中心医院 惠南镇人民东路 3100 号 201300 58022995南汇光明中医医院 惠南镇东门大街 339 号 201300 68019069南汇周浦医院 周浦镇关岳路 135 号 201318 68135590南汇区妇幼保健所 惠南镇人民东路 3030号 201300 58020175浦东新区东方医院 即墨路 150 号 200120 38804518上
22、海第二医科大学附属儿童医学中心 东方路 1678 号 200127 58732020上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院） 东方路 1630 号 200127 58752345浦东新区人民医院 川沙镇川环南路 490号 201200 58981990浦东新区浦南医院 浦东南路 2400号 200125 58892700浦东新区中医医院 川沙镇南桥路 399号 201200 58981017第七人民医院 大同路 290号 200137 58611047浦东新区公利医院 苗圃路 219号 200135 58858730长江航运医院 浦东崂山东路 523号 200122 58354870浦东传染病
23、医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院) 华夏东路 3018弄 46号 201200 68905080浦东妇幼保健院 红枫路 599号 201200 58982862曙光医院（东部） 浦东张衡路 528号 201203 51328888浦东新区肺科医院 龚路镇北首庙后 4号 201209 58560169上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院) 严镇路 166号 200120 50905789普陀区同济大学附属同济医院 新村路 389 号 200065 56051080利群医院 桃浦路 910号 200333 52780030普陀区中心医院 兰溪路 164号 200062
24、 62572723普陀区中医医院 曹杨路 1261号 200062 62602922普陀妇婴保健医院 长寿路 170号 200060 62994352普陀区人民医院 江宁路 1291号 200060 32274550青浦区复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院) 青浦镇公园路 1158号 201700 69719190青浦区中医医院 青浦镇车站路 78号 201700 59736313青浦区朱家角医院 朱家角镇新风路 167号 201713 59232003松江区松江泗泾医院 江川北路 108 号 201601 57613722松江区中心医院 中山中路 748号 201600 67720
25、001松江区乐都医院 乐都路 279号 201600 37810599松江区妇幼保健院 松江镇乐都路 193 号 201600 57813224松江区方塔医院 中山东路 39号 201600 57833754上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院 上海市新松江路 650号 201600 37797030徐汇区复旦大学附属儿科医院 枫林路 183 号 200032 54524666中国福利会国际和平妇婴保健院 衡山路 910 号 200030 64070434上海中医药大学附属龙华医院 宛平南路 725 号 200032 64385700第六人民医院 宜山路 600号 200233 643
26、69181复旦大学附属中山医院 枫林路 180号 200032 64041990上海市胸科医院 淮海西路 241号 200030 62821990复旦大学附属肿瘤医院 零陵路 399号 200032 64175590复旦大学附属耳鼻喉科医院 汾阳路 83号 200031 64377134徐汇区中心医院 淮海中路 966 号 200031 64735810日晖地段医院(斜土街道社区服务中心) 零陵北路 2号 200032 64042727大华医院 上中西路 499号 200237 64535555第八人民医院 漕宝路 8 号 200235 64363101上海远洋医院 淮海中路 1174 号 2
27、00031 64717398杨浦区上海第二医科大学附属新华医院 控江路 1665号 200092 65790000第二军医大学附属长海医院 长海路 174 号 200433 25070511同济大学附属肺科医院 政民路 507 号 200433 65115006第二军医大学附属东方肝胆外科医院 长海路 225号 200438 25070810杨浦区老年医院(杨浦区工人医院) 杭州路 349 号 200090 65432021杨浦区中心医院 腾越路 450号 200090 65688419杨浦区市东医院 市光路 999号 200090 65882999杨浦区安图医院 延吉东路 200号 2000
28、93 65488410杨浦区妇幼保健院 杨树浦路 1286号 200082 55212090杨浦区控江医院(控江红十字医院) 双阳路 480 号 200093 65434597杨浦区中医医院 眉州路 34号 200090 65190810闸北区第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院) 延长中路 301 号 200072 66300588上海市中医医院 芷江中路 274 号 200071 56639828闸北区中心医院(长征医院闸北分院) 中华新路 619号 200070 56630480闸北北站医院 南星路 29号 200085 63549199闸北区中医医院 延长中路 288号
29、 200072 56039651闸北区市北医院 共和新路 4500号 200435 56482208二、 理赔申请书理 赔 申 请 书（含资料调阅授权书）以下栏目申请人填写： 事故者姓名 性别 年龄 目前职业职位证件类型 证件号码 是否异地理赔 是 否事故日期 事故地点 事故者现状申请类型 津贴 医疗 身故 重大疾病 残疾 高残 豁免保险费 其他 事故原因、详细经过（可附页）：事故者是否在其他保险公司投保人身保险 是 承保公司（ ） 否事故是否已通知本公司 是 请注明通知日期： 年 月 日 否申请人姓名 证件类型 证件号码 联系电话 邮政编码 联系地址申请人与被保险人关系：本人 配偶 父母 子
30、女 监护人 其他 是否委托办理 是 否 被委托人姓名 电话被委托人身份 业务员（代码： 营业机构： ）家属 同事 律师 其他 如属保险责任，理赔款领取方式：银行转账（须填写下列银行信息，并提供账户复印件） 现金开户银行 户主 账号声明与授权：1.本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实，且申请书上所填写内容真实无误； 2.本人同意承担因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任；3.本人授权英大泰和人寿保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。 （此授权书的复印件亦具有同等效力）申请人
31、签字： 日期： 年 月 日以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。 （保单号码： 赔案号码： ）提交理赔申请资料如下： 原件 复印件保单凭证 （ ）份 （ ）份事故者身份证明 （ ）份 （ ）份医疗处方 （ ）份 （ ）份医疗费收据 （ ）份 （ ）份医疗费结算明细表 （ ）份 （ ）份病历、出院小结 （ ）份 （ ）份受益人关系证明 （ ）份 （ ）份受益人身份证明 （ ）份 （ ）份代理人身份证明 （ ）份 （ ）份原件 复印件意外事故证明 （ ）份 （ ）份伤残鉴定报告 （ ）份 （ ）份疾病诊断书 （ ）份 （ ）份病理、血液等报告 （ ）份 （ ）份授权委托书 （ ）份 （ ）份
32、居民死亡证明 （ ）份 （ ）份户口注销证明 （ ）份 （ ）份丧葬、火化证明 （ ）份 （ ）份银行存折 （ ）份 （ ）份其他 （ ）份 （ ）份提交人签名： 日期： 年 月 日 公司签收人： 日期： 年 月 日理赔申请资料退件签收栏：签收人： 日期： 年 月 日注意：该理赔案件从正式受理日起 个工作日内结案。下列情况发生时，案件可能无法在约定的工作日内完成，但公司不承担违约责任：1投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的；2投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的；3国家行政部门、司法机关或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的；4通融给付或适用责任免除条款的。
