1、新北市電子零件裝配人員職業工會入會申請書敬啟者：本人確係在本市從事電子零件裝配業。謹依法申請加入貴會為會員並願遵守一切規章及理事會之決議案。如有違背情事願受理事會決議處分。特具申請書為據。此 致新北市電子零件裝配人員職業工會 貼相片一張 另附一張申請人： 簽章 介紹人： 簽章入會日期：中 華 民 國 年 月 日申請人姓 名 性 別 出生地 省 縣 市 市出 生年 月 日 民國 年 月 日身 份 證統一編號會員證編 號(此欄工會填) 投 保金 額(此欄工會填)現 在地 址縣 鄉 里 鄰 路 市 區 村 街 段 巷 弄 號 樓戶籍 同上請打地址 縣 路 市 區 街 段 巷 弄 號 樓手機： 聯絡電
2、話：E-Mail：審 查結 果一、擬准予入會提理事會審查追認。二、申請加入勞健保者，依法向勞保局、健保局申報投保，其生效日期以勞健保局核定日期為準。入會須知：一、為符合個人資料保護法之相關規定，請申請人對於工會於執行相關業務必要範圍內蒐集、處理及利用入會申請書上所載會員相關資料乙事簽章同意： 二、申請人資格如有不實或帶病投保者，經勞保局查獲被取消投保資格，一切權益損失與賠償責任，概由申請人自行負責與工會無關。三、每月應繳勞保費、健保費、團保費、團福互助金及常年會費等如逾期未繳者，依法加繳滯納金。四、如需退會、退保者，請至本會辦理退會退保手續，保費計算至退保日為止。切 結 書本人 係 從 事 電
3、 子 零 件裝配工作，申請加入貴會為會員。工會只先暫收勞保費，其起算日以勞工保險局確認加保完成之日期為準確日，如有不實或帶病投保，經勞工保險局查獲被取消勞工資格，一切權益損失由本人自行負責，工會不負賠償之責，並願放棄先訴抗辯權，及自願每期預繳三個月之勞保費、健保費、團保費、團福互助金及常年會費等。轉業或退休需辦理退會時，當依貴會入、退會之規定，親自來會辦理退會並繳納應繳之勞保費、健保費、團保費、團福互助金及常年會費等一切費用。如未至本工會辦理退會手續，則繼續生效，所延伸該繳納之費用自行負責。雙重加保如需轉出至其他單位時，依勞保局之規定在 10 天內親至工會辦理轉出手續。(若欲繼續在工會投保則不必辦理轉出手續)此 致新北市電子零件裝配人員職業工會具結人： 簽名蓋章身分證字號：電話： 地址：中 華 民 國 年 月 日 立
