1、2017 版原发性骨质疏松症诊疗指南解读原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症，是临床中常见却易被忽视的疾病，危害巨大。从 2006 年到 2011 年，中国原发性骨质疏松症诊疗指南历经两版面世，为指导、规范临床实践有重要意义。随着骨质疏松症的诊疗理念、药物不断发展，指南的更新呼之欲出。睽违 6 年，2017原发性骨质疏松症诊疗指南（以下简称新指南）终于问世。与旧版指南相比，新指南在理论内容上更完善，在实际操作中更实用，如一座崭新的灯塔，照亮原发性骨质疏松症的防治之路。纵观新指南，主要在以下五个方面作出更新1 流行病学：防治形势严峻，任重道远骨质疏松性骨折为受
2、到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。新指南引用的最新流调数据令人忧心：2006 年我国骨质疏松症患者近 7000 万，骨量减少者已超过 2 亿人，目前估测我国患者人数已远超过以上数字。2015 年我国主要骨质疏松性骨折（腕部椎体和髋部）约为 269 万例次，2035 年约为 483 万例次，到 2050 年约达 599 万例次，其医疗费用将分别高达 720 亿元、1320 亿元和 1630 亿元。另一方面，骨质疏松症的诊断率仅为 2/3 左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足 1/4。笔者深有体会的是，在基层医院，受检测设备、药品等因素影响，原发性骨质疏松症的诊治率极低，防治形势严峻，任重道
3、远。2 发病机制：骨形成与骨吸收的失衡新指南首次对原发性骨质疏松症的发病机制进行阐明，弥补了旧版指南的不足。简单来说，原发性骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病，骨转换失衡，即骨形成与骨吸收的失衡是其的主要发生机制。新指南使用了下面这张图（图 1），对发病机制作出高度概括，便于理解记忆：注：RANKL：B 受体活化体配体；OPG：护骨素；TNF-：肿瘤坏死因子 ；IL：白介素；PGE2：前列腺素 E23 危险因素及风险评估：强调早筛查早防治新指南参考 2014 年美国国家骨质疏松基金会（NOF）制定的指南，对骨质疏松症的危险因素进行分类，包括不可控因素与可控因素，前者如种族（骨质疏松
4、症的风险: 白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人）、老龄化、绝经后等，后者包括不健康生活方式（钙/维生素 D缺乏、过度饮酒、吸烟等）、疾病（胃肠疾病、内分泌疾病等）、药物（糖皮质激素、过量甲状腺素等）等，可以促进原发性骨质疏松症的发展。临床上要注意识别这些危险因素，做到心中有数，积极筛查，尽早防治，以免发生骨折。除了危险因素的识别，还可使用工具对个体进行骨质疏松症及其骨折风险评估。新指南推荐两种骨质疏松症初筛工具：最新版国际骨质疏松基金会 （IOF） 骨质疏松风险一分钟测试题（表 1）和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA，表 2）。后者特异性不高，且仅适合绝经后女性。表 1 版国际骨质疏松基
5、金会 （IOF ） 骨质疏松风险一分钟测试题表 2 和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）注：OSTA 指数= 体质量（kg）年龄（岁）0. 2世界卫生组织（WHO ）推荐的骨折风险预测工具 FRAX，可计算患者未来 10 年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。FAX 工具在新旧指南均得到推荐。不同的是，新指南推荐了针对中国人群的 FAX 工具（图 2），明确指出其适用人群为具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者。另外，新指南建议 FAX 预测的髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折概率20%时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗，相比旧版指南更具实用性。
6、4 诊断与鉴别诊断：标准愈加完善诊断原发性骨质疏松症的思路是：确定是否为骨质疏松症，同时排除继发性骨质疏松症。在新指南中，骨质疏松症的诊断标准比以前更完善，包括三种方法，一是“金标准”双能 X 线吸收检测法 （DXA）测定的骨密度，二是椎体和髋部脆性骨折无需依赖骨密度即可诊断，三是肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折且骨密度测量符合骨量减少亦可诊断。骨形成标志物（推荐血清型原胶原 N-端前肽，P1NP）和骨吸收标志物（推荐血清型胶原 C-末端肽交联，S-CTX）的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松。对于前者，这些标志物水平往往正常或轻度升高，对于后者，如原发性甲状旁腺功能亢进症、某些恶性肿
7、瘤骨转移等，标志物水平明显升高。肝肾功能、血钙磷和碱性磷酸酶、血沉、性腺激素、25 羟维生素 D、甲状旁腺激素、甲状腺功能等均可酌情选做，以便鉴别诊断。另外，判断骨转换类型、监测药物疗效、监测病情进展等亦能用到上述骨转换标志物。因椎体骨折无明显症状，故新指南还建议在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎 X 线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。令人耳目一新的是，新指南呼吁关注骨质疏松症及骨折患者的心理异常状态，并给予必要的治疗，体现了“以患者为中心”的理念。5 治疗：更完善更规范原发性骨质疏松症分为基础治疗、药物干预和康复治疗。新指南在此方面更新完善较多，
8、而且更规范。在基础治疗方面，调整生活方式不再如旧版指南泛泛而谈，而是在膳食营养上具体推荐： 每日蛋白质摄入量为 0. 8-1. 0 g/kg 体质量，并每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品，同时建议上午 11: 00 到下午 3:00 间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15-30 分钟。 还推荐规律的负重及肌肉力量练习。 钙剂补充方面，新指南突出选择的安全性和有效性：碳酸钙含钙量高，吸收率高，枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。 成人推荐维生素 D 摄入量调整为 400 IU/d（旧版指南为 200 I
9、U/d）; 65 岁及以上老年人以及维生素 D 缺乏者，推荐摄入量调整为 600 IU/d（旧版指南为 400-800 IU/d）。对于抗骨质疏松症药物的使用，新指南给出明确适应证：诊断为原发性骨质疏松症者，或骨量低下且 FRAX预测的髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折概率20%时。对于该类药物，新指南纳入减少破骨细胞形成功能和存活的ANKL抑制剂，治疗方案更完善。鉴于长期使用双膦酸盐可能造成不良反应，新指南建议口服双膦酸盐治疗 5 年，静脉双膦酸盐治疗 3 年， 应需考虑药物假期，对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐; 如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或序
10、贯其它药物。除了疗程建议，新指南建议钙和维生素 D 联合抗骨质疏松药物治疗，不建议联合应用相同作用机制的药物，而在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂 18-24 个月后应停用序贯骨吸收抑制剂。新指南还建议将骨质疏松症这类慢性疾病实施分级诊疗，也是一大亮点。综上，新指南是一部详实的临床诊疗规范，值得学习和应用。作者丨武汉市中医医院内分泌科 徐乃佳来源丨医学界内分泌频道参考文献1. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017 ）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017 ,10（5）:413-443.2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011 ）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011 ,4（1）:2-17.
