1、我国实行社区首诊制度的探讨_关键词：社区卫生社区首诊制可行性摘要：我国社区卫生服务事业最重要的缺陷之一是全科医生的首诊制度尚未建立。对我国实行社区首诊制度相关问题进行初步探讨，旨在对形成一套适应我国完整的理论体系和科学昔理制度提供参考。近几年，我国社区卫生服务事业有了较大的发展。然而，从目前我国的 现状来看，社区卫生服务在我国刚刚起步，尚未形成一套适应我国完整的理论体系和科学答理制度。其中最重要的缺陷之一是全科医生的首诊制度尚未建立1。所谓社区卫生服务机构首诊制，就是除了急诊以外，常见病的首次就诊都必须在社区医院进行。简单点说就是病人生病后首先到社区卫生服务中心治疗，治不好再转诊至大医院，康复
2、期也在社区医院。首诊制明确规定社区为病人第一接触点。影响其对社区医疗的利用。1实行社区首诊制的目的：社区首诊制的目的在于对患者进行合理地分流, 使得社区居民的常见病、多发病尽可能在社区内通过常规方法加以解决, 减少专科医院资源的浪费。在这种制度下, 医院专科医生只接收急诊患者或者由社区全科医生转诊来的患者。有利于发挥专科医院以及专科医生在设备技术上的优势。同时,社区全科医生作为整个卫生服务体系的一线人员。接受社区居民的首诊, 并负责将超出自己诊疗能力范围的重症患者转向专科医生。全科医生作为社区“ 守门人”,对社区居民合理地利用卫生资源发挥了“ 过滤筛选 ”的作用。社区全科医生承担了绝大部分社区
3、居民的诊 1疗服务, 流向医院专科医生的患者仅占到了很小的一部分2 。2社区首诊制实施的制约条件2.1人们对社区卫生服务认知制约。社区卫生服务在我国起步比较晚，人们对社区卫生服务的概念认识还很模糊。而且传统思想中认为社区医院是小医院，条件差，技术不行，在社区看病不放心，药品不太全。病人盲目崇上。看病就要到大医院，就要找知名专家，在观念上陷入了误区。居民 习惯于不管大病小病，只要看病都跑大医院3。2.2医疗保险的制约。一些社区卫生服务中心无法刷卡享受医疗保险, 享受医疗保险的市民无法使用医保卡, 在社区只能自费就诊, 必然影响其对社区医疗的利用。2.3社区卫生服务中心诊疗水平制约。我国卫生人力资
4、源的分配存在倒三角状况。好的医生、专家都集中在大医院里，社区医生多是由基层医院医生转型而来，做 为全科医生医技经验确实不够“全” ，诊治水平不高，造成群众对社区医疗的不信任。3实行社区首诊制可行性分析3.1协调与政府各部门之间的关系3.1.1社区卫生服务机构与公费医疗答理机构之间的关系。政府要将符合标准的社区卫生服务中心逐渐全部纳入公费医疗定点机构，将符合标准的服务项目纳入公费医疗报销范围，扩大药品报销范围。限定一此医 疗保险项目、一此特殊人群、特殊病种必须在基层医疗服务机构。逐步推行社区首诊制度。3.1.2社区卫生服务机构与劳动和社会保障部门之间的关系。劳保部门应把符合标准的社区卫生服务机构
5、尽快确定为城市职工基木医疗 2保险定点单位，把符合标准的社区卫生服务项目纳入进报销范围。在补偿方案设计上，提高病人在社区卫生服务机构的住院报销比例(如降低起伏线，提高支付比例等)。逐步扩大个人账户的支付范围(如将健康体检纳入支付范围)。尽快实现社区卫生服务机构与城镇职工基木医疗保险经办机构间系统联网。3.1.3社区卫生服务机构与民政部门之间的关系。对贫困救助人群，制定政策规定首诊必须到社区。同时，规定在社区就诊可享受一定程度的优惠或免费服务。3.1.4 社区卫生服务机构与城市劳务工合作医疗办公室之间的关系。利用政策，在劳务工合作医疗方案中明确规定，参加方案的企业将就近选择1家劳务工合作医疗定点
6、机构作为就医点，所属劳务工只能在相应就医点门诊就医，到其他医疗机构就医需要办理转诊手续(急诊抢救除外)。3.1.5社区卫生服务机构与服务项目以及药品定价有关的部门。社区卫生服务项目的价格，应该与综合性医院拉开距离，应制定相应的服务收费方式和标准。 对不同级别的医院及社区卫生服务机构拉开收费标准、自付费比例，包括非急、危重 抢救病人不同级别医院住院的标准，均应拉开收费比例。社区卫生服务机构所提供药品，可采取直接与药厂或一级批发商招标采购。降低进货成本，降低国家药品加价上限，实行零差价或低差价销售，在社区提供 质优价廉的药品。3.1.6社区卫生服务机构与卫生行政部门的关系。卫生行政部门对社区卫生服
7、务机构负有技术性指导与行政性监督的责任。卫生行政部门 3应参与制定“ 双向转诊” 标 准体系，并对其运行进行行政监督，保证其顺利实施。卫生行政部门还负有宣传引导作用，鼓励引导群众利用社区卫生服务资源。3.1.7社区卫生服务机构与综合医院及专科医院之间的关系。处理好社区卫生服务机构与综合医院之间双向转诊的利益关系，保证双向转诊正常有序进行。完善社区医生到综合医院的进修学习制度，制定上级医院对社区医疗服务的技术指导管理办法。3.1.8社区卫生服务机构与参保单位间关系。各政府机关、事业单位、国有、三 资企业等，应必须至少选择2家社区卫生服务机构作为本部门的医疗定点报销单位。鼓励各参保位位出台单位补充
8、保险等相关政策。3.2现行医疗保障制度与社区卫生服务机构间支付方式的选择。我国现行医疗保障制度，可分为公费医疗、城镇职工基木医疗保险、城市贫困救助制度及各种商业保险制度，深圳正在探索试行城市劳务工医疗保险制度。我国目前城镇医疗保险覆盖率只有24.39%4，还有相当一部分人没有任何保险，应进一步探索广覆盖的医疗保险制度，提高医疗保险覆盖率。根据现行医疗保障制度，根据不同人群，不同保障形式，采取按服务项目付费、按病种付费、总额预付制、按服务单元或按人头付费等多种付费方式，探索 实行不同形式结合的支付方式，达到费用控制的目的。 尝试医保基金由“ 一级基金、一级答理”改为“一级基金、二级答理”，充分发
9、挥区、县级层面的管理作用。区医保设立专户，加强对社区卫生服务中心的医疗保险基金预付总量和统一收支经费的调控与宏观管理。 4推进医疗保险覆盖面，利用保险支付制约首次就诊选择。3.3加强社区卫生服务机构自身建设，提高服务质量。按照国家制定的社区卫生服务机构设置指导标准，严格准入制度，加强机构自身建设。提高人 员索质，完善人才培养制度，实行岗位培训制，推行高等院校本科生毕业后全科医学规范化培训，搞好梯队建设。完善全科医师职称晋升系列制度，充分调动全科医生服务主观能动性与积极性。3.4提高居民的社区卫生服务首诊制意识。通过健康教育，大力宣传，改 变病人目前盲目崇上的就医观念，树立群众正确的健康观念，引
10、导鼓励居民充分利用社区卫生服务资源。4实行社区首诊的建议。根据我国现在的基本情况，社区首诊制实施需要分阶段逐步推行。明确定位社区卫生服务机构主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。根据引 导 、鼓励，但不强制的原则。引导居民常见病、多发病先到社区医院就诊, 由社区医院根据每个居民的实际需要进行转诊。4.1首诊推行原则。由小及大，由特定人群逐步推广至全人群。4.2首诊实施过程4.2.1第一阶段:利用现有政策制度设计，在特定人群中试行。 面向人群:享受劳务工合作医疗的城市农民工、城市贫困医疗救助的群体。享受劳务工合作医疗者:参加劳务工合作医疗者，除急诊外必须先到
11、社区卫生服务机构就诊，到其他医疗机构就医需要办理转诊手续;自行到非社区卫生服务机构就诊的非急症患者，费用不予报销。贫困救助覆盖人群:享受贫困救助政策的病人，除急诊外首先到社 5区卫生服务机构就诊;在社区卫生服务机构就诊可享受部分 项目优惠或免费治疗;自行到非社区卫生服务机构就诊的非急症患者，费用不予报销。其他付费方式人群:采取自愿的原则，引导、鼓励患者首先到社区卫生服务机构就诊。4.2.2第二阶段:根据第一阶段试点的经验，逐渐扩大首 诊覆盖人群。增加人群:城镇职工基本医疗保险人群和公费医疗人群。部分诊断明确的单病种，必须首先在社区就诊。 医疗保险报销范围明确规定的部分普通疾病，必须首先在社区就
12、诊。规定范围内的疾病，如果自行到非社区卫生服务机构就诊，费用不予报销。 享受医疗保险人群，如 实行社区首诊，其自付费比例将相应降低。如需转院治疗，其报销比例亦相应提高。4.2.3第三阶段:根据第二阶段经验，逐渐进行社区首 诊病种开发，将覆盖人群扩大至全人群。非急症病人就医首先到社区就诊。需要转诊的由社区医生开具转诊单，到综合医院或专科医院就诊。 综合医院提高门诊及住院付费标准。自行到综合医院就诊的非急诊患者，均需自行承担就诊费用。社区首诊制的推行，是一个长期的过程。通 过阶段性推进社区首诊，使得社区的 观念逐渐深入人心，易于构建以社区为基础的新型城市两级医疗卫生服务体系，从而实现小病不出社区、大病才上医院，降低医药费用，减轻病人负担，节省医疗保险统筹资金，达到合理利用卫生资源， 发挥不同类型医疗卫生机构功能的目的。
