1、目 录,基本原则 PVC穿刺 PICC穿刺静脉导管维护,1,2,3,4,基本原则,1、所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史,解读 实施输液治疗前: 至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病 案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者 执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认 操作前: 应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,2、穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用,3、易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置4、静
2、脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和 维护应遵循无菌技术操作原则,5、操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生,洗手的时机：接触病人前、后 无菌操作前、后 接触体液、排泄物后 污染操作到清洁操作 手卫生原则：清洁剂和流动水洗手 手消毒剂消毒双手 洗手的环节：掌心/手背/指缝/大 拇指/指关节/指尖 总揉搓时间至少15秒,6、置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT) 应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,7、PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT
3、维护时，宜使用专用护理包穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精 解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势： 快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察,8、消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺 解读 以穿刺点为中心，由内向外擦拭 消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,9、置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏 解读 丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果 局部使用抗菌油膏:可促发霉菌
4、感染和细菌耐药,6.3.1.1,PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和,外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，皮肤消毒c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名,PVC 穿刺条款,6.3.1.2,PVC穿刺时应注意以下事项：,a）宜选择上肢静脉作穿刺部位避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体
5、进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,PVC 穿刺条款,解读, 选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带 直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察, 回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内, 使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察,第六章 穿刺,解读, 一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置,针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1
6、分30秒，并风干, 小儿避免首选穿刺头皮静脉,一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观,第六章 穿刺,输液引起的外渗或渗出,6.2.3,一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药,物不应使用一次性静脉输液钢针解读 钢针的适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物, 输液量少，输液治疗小于4h, 单次抽血检查的患者,腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗,PVC 一次性钢针条款,6.2.4,外周静脉留置针宜用于短期,静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读 外周静脉留置针的适用范围： 需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者
7、输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,PVC 外周静脉留置针条款,拔 管,无 并发症72h96h,治疗 结束更换,条款 外周静脉留置针应72h96h更换一次,条款,6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除,每天对置管部位进行评估,当出现红、肿、热、痛、功能障碍时，考虑拔除,当留置导管不再需要时，应考虑尽快拔除,6.2.5,PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药,物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读 任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极
8、限等药物 耐高压注射设计：可耐受最大压力= 300 psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制,PICC 穿刺条款,条款,6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书,解读, 没有任何并发症的情况下最长可以保留1年, PICC留置时间相关因素：导管脱出、导管堵塞、感染、机,械性静脉炎,条款6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭解读 中心静脉导管的拔除, 拔管前 拔管时 拔管后,了解导管的型号和材料，以及插入时的长度预防空气栓赛，指压法按压穿刺点用无菌辅料覆盖, 消瘦病人 拔出导管后的皮肤通道，偶尔也可成为空气
9、栓子的入口,条款,6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行：,a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告,b）确认已签署置管知情同意书,c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患,者需要配合的动作进行指导,d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm；,e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性,f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度,g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷,料外应注明日
10、 期、护士签名,h）通过X线片确定导管尖端位置,i）应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照,PICC 穿刺,消毒送管,铺巾连接,穿刺确定位置（四） 滤器“富集”，滤膜培养反映营养液的“潜在”质量1.A组： 3000 ml 无脂肪乳剂营养液用终端 0.22 滤器“富集”。滤膜80 次电镜检查结果：52次验出杂质。80个滤膜做培养，有13个滤器的滤膜霉菌培养阳性：酵母菌阳性4个，占30.8%，硝酸盐阴性杆菌阳性6个，占46.2%，黑曲酶菌阳性3个，占23%。2. B组：3000 ml 无 脂肪乳剂 营养液用终端 0.22 滤器“富集”。 46次电镜检查结果，12次验出杂质。
11、46个滤膜做培养，无细菌生长。,PICC 穿刺解读,6.3.2.2,PICC穿刺时应注意以下事项：,a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的 部位新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜置管,PICC 穿刺条款,解读,1.穿刺应在肘下两横指处进针, 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导,管与血管发生摩擦而引起一系列并发症, 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上,臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点
12、,PICC 穿刺,6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在,静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内,解读,1. PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断,2. NS量：PVC 35mL/次， PICC、CVC、PORT 520mL/次,条款,静脉导管维护,条款,6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及,注射器容量1ml3ml5ml10ml,产生压力150-180 psi120psi90psi60psi,小于10mL的注射器可以产生 较大压力，易损伤导管,10mL以上注射器或一次性专用冲
13、洗装置 解读,静脉导管维护,37,静脉导管维护,6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管解读,1. 给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2. 脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净3. 检查导管有无打折或扭曲,静脉推注脉冲式,37,静脉导管维护条款 6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管解读封管液量1.外周静脉留置针23mL2.PICC、CVC、PORT 25mL正压封管可减少导管发生堵塞的危险,3
14、7,条款6.5.1.5 肝素盐水的浓度：输液港可用100U/mL，PICC及CVC可用010U/mL解读 肝素盐水配制 肝素注射液：12500U/支100U/mL：1.6mL肝素加入到100mL生理盐水10U/mL ： 0.16mL肝素加入到100mL生理盐水,静脉导管维护,37,静脉导管维护,条款,6.5.1.6 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，,持续输液时无损伤针应每7d更换一次解读,普通针,无损伤针,37,静脉导管维护,条款6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次解读1.维护频次：PORT 治疗间歇期4周维护一次PICC至少每周维护一次，有异常及早就诊2.维护内容：冲管、封管、更换输液接头及敷料等,37,静脉导管维护条款6.5.2 敷料的更换6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性解读1. 观察穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物2. 观察穿刺点及其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等,
