1、综合康复评定表姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 临床诊断： 影像定位： 主要功能障碍：1、意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷（GCS 总分 ）2、精神状态：正常 迟滞 淡漠 抑制 焦虑 兴奋 3、言语功能：正常 失语（运动性、感觉性、混合性、传导性、命名性、完全性（球性） 、经皮质运动性、经皮质感觉性失语） 构音障碍：无 有4、认知功能：记忆力：正常 减退（远记忆 近记忆 瞬时记忆） 定向力：正常 障碍（时间 地点 人物）计算力： 认知障碍分级（RLA 标准）： 级5、运动功能：双侧正常 左侧障碍 右侧障碍Brunnstrom 分级：上肢 级 手 级 下肢 级6、肌力检查：上
2、肢近端屈肌 级 近端伸肌 级 上肢远端屈肌 级 远端伸肌 级下肢近端屈肌 级 近端伸肌 级 下肢远端屈肌 级 远端伸肌 级7、肌张力：左上肢（降低 正常 增高） 左下肢（降低 正常 增高）右上肢（降低 正常 增高） 右下肢（降低 正常 增高）8、关节检查：详见关节活动度（ROM）检查评定表9、平衡功能：平衡功能评定表（Lindmark） 得分 10、感觉功能：浅感觉：痛觉（正常 过敏 减退 消失） 温度觉（正常 过敏 减退 消失） 温度觉（正常 过敏 减退 消失）深感觉：运动觉（正常 减退 消失） 位置觉（正常 减退 消失） 振动觉（正常 减退 消失）皮质感觉：正常 异常（皮肤定位觉 两点辨别觉 实体觉 体表图形觉） 11、步态分析：详见偏瘫步态分析评定表12、ADL 评定：Barthel 指数得分 13、并发症： 医师签名： 年 月 日
