放射诊疗许可证注销申请表.docx

放 射 诊 疗 许 可 证注 销 申 请 表申请单位(盖章) 地址 负责人 申请日期 医疗机构名 称 负责人地 址 联系人原许可证编 号 电话发证日期 放射工作人员数注 销 理 由原射线装置处置情况装 置名 称 型 号生 产厂 家设 备编 号主 要参 数处 置方 式处 置 机 构名 称医疗机构意见：（ 盖 章 ） 法定代表人（负责人）： 年 月 日受 理意 见签 字： 年 月 日审 核意 见签 签 字： 年 月 日核 准意 见签 字： 年 月 日注销登记事 项