黔江中心医院心内科 PCI 手术风险评估表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 拟行手术： 手术日期： 年 月 日术前评估 项目 评分 是 否年龄岁 1 分女性 1 分慢性肺部疾病 1 分外周动脉系统 2 分神经系统功能障碍 2 分既往心脏手术史 3 分血浆肌酐水平200ummol/L2 分活动性心内膜炎 3 分病人相关因素术前危急状态 3 分需要药物干预的不稳定性心绞痛3 分左室功能不全LVEF30-50% 1 分LVEF60mmHg2 分急诊手术 2 分手术相关因素心梗后室间隔穿孔 4 分总分： 分。 低危：0-2 分 中危：3-5 分 高危：6 分 手术医师签名：术后评估 项目 评分 是 否不稳定心绞痛 5 分肾功能不全 4 分高血压 3 分急性心肌梗死 4 分充血性心力衰竭 4 分病人相关因素外周血管疾病 3 分紧急 PCI 9 分急诊 PCI 14 分血栓 4 分C 型病变 4 分2 个支架 4 分手术相关因素3 个支架 5 分总分： 分。 低危：0-10 分 中危：11-19 分 高危20 分手术医师签名：
