附表四：三类人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书注销申请表姓 名性 别出生年月技术职称身份证号码 联系电话职务 企 业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人 员 特种作业人员证书编号 核发时间申请注销理由（或原因）本人自愿要求注 销 上述证书。本人签名：本人手印：年 月 日原证书工作单位（盖章）年 月 日备注：需要提交的资料如下1、填写注销申请表 （见附表四）2、提供建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书 、 特种作业人员操作资格证书原件或登有遗失声明的报刊（遗失声明必须在省级报刊，内容应包括单位名称、姓名、证书编号）3、注销人员身份证原件和复印件。
