1、武穴市红十字会医院手术部位感染监测登记表编 号科 别 床 号 姓 名 性 别 年 龄 岁住 院 号 联 系 电 话 回 访 日 期 ： 年 月 日入 院 日 期 年 月 日 手 术 日 期 年 月 日手 术 名 称 ： 手 术 编 码植 入 物 ： 有 /无 内 镜 ： 是 /否手 术 类 型 急 诊 /择 期 /损 伤 麻 醉 类 型 ： 全 麻 /非 全 麻手 术 医 生 手 术 持 续 时 间 分 钟ASA评 分 切 口 等 级 1/2/3/4是 否 围 手 术 期 用 药 ： 是 /否 感 染 ： 是 /否感 染 部 位 ： 表 浅 /深 部 /器 官 腔 隙 感 染 日 期 ： 年
2、月 日术 前 预 防 性 抗 生 素 I/O/N/T* 抗 生 素 （ 术 中 ） 是 /否 术 后 抗 生 素 （ N/P/W/T）抗 生 素 1 量 *次 量 *次 量 *次 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它抗 生 素 2 量 *次 量 *次 量 *次 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它抗 生 素 3 量 *次 量 *次 量 *次 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ： 静 脉 /口 服 /其 它 途 径 ：
3、静 脉 /口 服 /其 它术 前 有 无 口 服 抗 生 素 肠 道 准 备 有 /无 归 转 ： 出 院 /死 亡 /转 科 /转 院 归 转 日 期 ： 年 月 日失 血 ： 有 /无 量 （ mL） 输 血 ： 有 /无 量 （ mL） 送 检 日 期 ： 年 月 日 送 检 方 式 ： 涂 片 /培 养涂 片 结 果培 养 结 果 及 药 敏 ： 病 原 菌 名 称 敏 感 耐 药*I： 在 手 术 室 切 皮 前 30-60分 钟 用 药 ； O： 手 术 前 在 病 房 用 药 ； N 手 术 前 未 用 药 ； T： 手术 *N： 手 术 后 未 用 ； P： 手 术 后 用 药
4、 24小 时 ； W： 手 术 后 错 误 用 药 ； T： 治 疗 用 药 ；武 穴 市 红 十 字 会 医 院导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 目 标 性 监 测 登 记 表（ 留 置 尿 管 4 8 小 时 以 上 填 此 表 ）科 室 床 号 姓 名 性 别 年 龄 岁 住 院 号入 院 日 期 年 月 日 出 院 日 期 年 月 日留 置 导 尿 管 日 期 年 月 日 拔 管 日 期 年 月 日入 院 诊 断插 管 类 型 ： 乳 胶 导 尿 管 橡 胶 导 尿 管 膀 胱 造 瘘 导 尿 管 其 他 集 尿 袋 类 型 ： 普 通 集 尿 袋 精 密 集 尿 袋 导 尿 管 更
5、 换 频 率 ： 1 次 / 周 集 尿 袋 更 换 频 率 ： 1 次 / 天尿 道 口 清 洁 频 次 ： 次 /日 尿 道 口 清 洁 方 法留 置 尿 管 原 因 ： 1 、 危 重 、 休 克 需 监 测 尿 量 2 、 昏 迷 3 、 存 在 尿 失 禁 4 、 截 瘫 5 、 骶 尾 部 褥 疮 6 、 会 阴 部 损 伤 7 、 下 腹 盆 腔 器 官 手 术 其 它 监 测 资 料 ： 是 否 发 生 尿 管 堵 塞 否 是 处 理 方 法膀 胱 冲 洗 否 是 冲 洗 频 次 次 /日 膀 胱 冲 洗 液抗 菌 药 物 使 用 种 类 、 剂 量 、 天 数医 院 感 染
6、： 否 是 感 染 日 期 年 月 日感 染 依 据 ： 泌 尿 系 感 染 症 状 体 征 尿 常 规 尿 培 养 尿 液 颜 色 异 常 浑 浊 脓 性 其 它易 感 因 素 感 染 依 据 ： 糖 尿 病 昏 迷 躁 动 免 疫 抑 制 肿 瘤 手 术 WBC 计 数 1 .5 1 0 9 /L 其 它 （ 请 注 明 ）病 原 学 检 查 ： 否 是 送 检 日 期 年 月 日标 本 名 称 病 原 体导 尿 管 拔 管 指 征 评 估1 、 是 否 每 日 评 估 留 置 导 尿 管 的 必 要 性 ： 是 否 2 、 导 尿 管 拔 管 指 征 评 估 表评 估 日 期 年 月 日 尿 管 留 置 天 数 天评 估 内 容 可 自 主 排 尿 尿 管 阻 塞 尿 管 闭 塞 系 统 破 坏 尿 路 感 染 征 评 估 结 论 拔 除 尿 管 更 换 尿 管 继 续 留 置
