1人民陪审员候选人登记表姓 名 性别 出生年月 （岁）民 族 籍贯 学历政 治面 貌婚姻状况健康状况（贴照片处）专业技术职 务 熟悉专业有何特长毕业院校和 专 业现工作单位及 职 务通讯地址及联系方式选任方式 随机抽选（ ）个人申请（ ）组织推荐（ ）推荐单位推荐单位地址及联系电话个人简历2奖惩情况关系 姓名 性别 政治面貌 工作单位及职务主要家庭成员及 社会关系本人意见 签名： 年 月 日所在单位意见 （盖章）年 月 日选任部门意见（人民法院）（盖章）年 月 日（公安部门）（盖章）年 月 日（司法局）（盖章）年 月 日3
