1、脊髓损伤康复诊疗规范程序【概述】脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。【诊断要点】1症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。2体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常( 无反射、弱反射、反射亢进)、病理反射（Hoffman 征和 Babinski 征) 、皮肤感觉异常( 无感觉、感觉减
2、退、感觉过敏) 、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。3临床分类(1)创伤性1)颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为 C5-6，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的 30左右，最常见于 C4-5，属于稳定性损伤。2)胸腰脊髓损伤：多位于 T12 一 L1，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。3)开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。4)挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，造成脊髓损伤。X 线片往往无阳性征象，脊髓损伤多为不完全性。(2)非创伤性1)血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉
3、畸形等。2)感染性：吉兰一巴雷综合征、横贾 I 生脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。3)退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。4)肿瘤：原发性肿瘤，如脑(脊) 膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。4临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：(1)中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。(2)半切综合征：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。(3)前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以
4、下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。(4)后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。(5)脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。(6)马尾综合征：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。(7)脊髓震荡：指暂时 I 生和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。【康复评定】1损伤程度分类 (表 4114)表 411 4 脊髓功能损害分级
5、A 完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失B 不完全性损害：神经平面以下包括骶段( s) 有感觉功能，但无运动功能C 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3 级D 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3 级E 正常：感觉和运动功能正常，但肌张力增高(1)不完全损伤：骶段保留部分感觉或运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。(2)完全性损伤：骶段感觉和运动功能完全消失。(3)脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。(4
6、)四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。(5)截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛神经或椎管外神经损伤。2躯体功能评定(1)球( 海绵体)一肛门反射和肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩称为球(海绵体) 一肛门反射；直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。(2)肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射
7、或球海绵体一肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。(3)部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。3损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关(表 4115)。表 411 5 脊髓损伤平面与功能预后的关系最低功能肌肉 活动能力 生活能力C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某 完全依赖些活动C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸 高度依赖C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上 大部依赖肢辅助具及特殊扒轮C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立 中度信赖完成
8、转移，可驾驶特殊改装汽车 C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕 轮椅实用，可独立完成床-轮椅/厕所/浴室转移 大部自理肌、指深屈肌、手内部肌T1-6 上部肋间肌/ 背肌 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行 大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理L4 股四头肌 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理4神经损伤平面神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但 T2L1 损伤无法评定运动平
9、面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。(1)感觉损伤平面：关键点指确定感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧 28 对皮区关键点( 表4116)。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分：0 一缺失；1 一障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2 一正常；NT 一无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为 112 分。表 411 6 感觉关键点平面 部位 平面 部位C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶
10、部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘前窝的尺侧面T10 第 10 肋间（脐水平）T11 第 11 肋间（T10 与 T12 之间）T12 腹肥肉沟韧带中部L1 T12 与 L2 之间上 1/3 处L2 大腿前中部L3 股骨内上髁 T2 腋窝T3 第 3 肋间T4 第 4 肋间（乳线）T5 第 5 肋间（T4 与 T6 之间）T6 第 6 肋间（剑突水平）T7 第 7 肋间T8 第 8 肋间（T7 与 T9 之间）T9 第 9 肋间（T8 与 T10 之间）L4 内踝L5 足背第 3 跖趾关节S1 足跟外侧S2 月 国 窝中点S3 坐骨结节感觉检查的选择项目：位置觉和深压
11、痛觉，只查左右侧的食指和拇指。(2)运动损伤平面：关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力 3 级的关键肌定为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须4 级。运动积分是将肌力 (05 级) 作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为 100 分。运动关键肌平面 关键肌 平面 关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌 (指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)L2 屈髋肌( 髂腰肌)L3 伸膝肌( 股四头肌)L4 踝背
12、伸肌( 胫前肌)L5 长伸趾肌( 趾长伸肌)S1 踝跖屈肌( 腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧胭绳肌。肌力分为无、减弱或正常。【康复治疗】1早期处理脊髓损伤后一旦生命体征稳定后就可以开始康复治疗。(1)康复护理1)床和床垫：脊椎稳定者可使用减压床或气垫床。2)翻身：强调每 2h 翻身一次，防止压疮。进入慢性期之后翻身的间隔时间可以逐渐延长，但是务必以皮肤无压迫缺血的迹象为前提。3)体位：可以采用平卧位或侧卧位，要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。4)个人卫生活动：协助患者梳洗，注
13、意采用中性肥皂。大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。(2)保证呼吸：急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等并发症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。(3)康复训练1)关节保护和训练：生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动运动，12 次d ，每一关节在各轴向运动若干次，以避免关节挛缩。进行被动运动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在 45。以内，以免损伤内收肌群。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无
14、痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上损伤的患者需要特别强调髋关节屈曲及胭绳肌牵张运动，因为只有髋关节直腿屈曲超过 90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。肩胛骨和肩带肌的被动运动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。2)直立适应性训练：逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹力绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需 13 周的适应时间
15、，适应时间长短与损伤平面相关。直立床训练是常用的方法。3)膀胱和直肠训练：脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内溃疡。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在 300400ml 时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到 25003000ml ，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗生素治疗。留置导尿要尽早结束，改为间断导尿或者清洁
16、导尿的方式，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放人生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。首先要强调保证足量粗纤维的饮食( 例如素菜等) 和规律的排便习惯 (一般以原先的习惯为准)。肛门一直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。手指肛门牵张法也很有效，方法是将中指戴指套，涂抹润滑剂后插入肛门，缓慢将手指向肛门一侧牵拉，或者进行环形牵拉，刺激结肠蠕动，缓解肛门括约肌的痉挛，从而促进排便。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。 (4)压疮处理：要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。对已形成压疮者，
17、采用生理盐水敷料创面覆盖(湿到半湿法) 是有效和经济的治疗方法。湿到半湿法是指将湿的生理盐水敷料覆盖在疮面，通过水分蒸发的作用将疮面的分泌物吸附在敷料上，并在敷料达到半湿程度的时候去除敷料，更换新的敷料。这样就可以把分泌物去除，而不损伤疮面新生的上皮组织。不主张在疮面直接使用抗菌药物，以免导致耐药菌株。超短波、短波、直流电、神经肌肉电刺激等物理治疗对减轻炎性反应、促进创面愈合和神经功能恢复有一定的帮助。(5)心理治疗：几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦躁、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者
18、建立信心，积极参加康复训练。2恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。 (1)运动功能康复1)肌力训练：训练的重点是肌力 3 级的肌肉，可以采用渐进抗阻训练方法；肌力 2 级时可以采用滑板运动或主动一辅助运动；肌力 1 级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到 3 级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、
19、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。2)肌肉与关节牵张：包括胭绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。胭绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于 90，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。3)坐位训练：正确的独立坐位是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐位(膝关节伸直) 和短坐位(膝关节屈曲) 。实现长坐位才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是胭绳肌必须牵张度良好，髋
20、关节活动超过 90。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与脑卒中和脑外伤时平衡训练相似。4)转移训练：包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。5)步行训练：先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、胭绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有
21、实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步行的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到 3 级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位级平衡时，患者可以开始平行杠内训练站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以训练跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走 900
22、m。家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到 900m。 (9 治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。6)轮椅训练：患者选择合适的姿势：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方(后倾坐姿) 或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮翘起移动及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐 30min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。3合并症处理(1)疼痛处理：脊髓损伤患者
23、的疼痛既可以是躯体性，也可以是中枢性。躯体性疼痛的治疗包括：1)预防性措施：疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发。避免或治疗诱因可以有效地防治疼痛。适当运动是预防肩袖损伤和肩关节周围炎最有效的方法。2)心理治疗：所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、教育均有助于治疗。3)物理治疗：运动疗法有助于增加关节活动范围，提高肌肉力量，改善心理状态；按摩、低中频电疗法、高频电疗法、温热水浴疗法等有助于减轻局部炎症，改善血液循环，缓解慢性疼痛。4)药物治疗：一般使用非皮质类固醇消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才
24、可考虑使用。单纯使用药物治疗的有效性只有 22，因此最好和其他措施配合使用。5)神经干注射：神经干注射 50100的乙醇或25 苯酚 25ml，以解痉止痛。激素注射也有一定效果。(2)肌肉痉挛：肌肉痉挛一般在损伤后 36 周开始发生，6 12 个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其他感染或损伤，因此患者反复发生痉挛时要注意是否有诱发痉挛的并发症。及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效的治疗方法之一。治疗方法：去除诱发因素，如结石、感染等；牵张运动及放松训练；抗痉挛药物应用；神经阻滞治疗；手术治疗；其他：水疗及直肠电刺激治疗等均有一定效果。(3)泌尿系统合并症1)
25、尿路感染：患者由于感觉障碍，发生尿路感染时尿道刺激症状不明显，只能通过对尿液混浊、尿中有红、白细胞、尿细菌培养阳性、血象白细胞增多和体温升高等感染现象观察。没有全身症状时一般不必采用药物治疗。增加饮水量是有效的方法。出现全身症状时，最好进行尿细菌培养和药敏试验，以选择恰当的抗菌药物。超短波疗法等有明确的效果。2)泌尿系统结石：脊髓损伤患者饮水一般偏少，加上长期卧床，使尿液浓缩，长期不活动造成高钙血症和高磷酸血症，容易发生泌尿系统结石，也容易继发泌尿系统感染。防治方法：适当增加体力活动，减少骨钙进入血液；多饮水，增加尿量和尿钙排泄；根据结石的性质适当改变尿液的酸碱度；必要时可以采用超声波碎石、中药排石等。
