1、转移性肝癌的局部消融治疗,南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所 仇毓东 周铁 张炜炜 谢敏,内 容,局部消融治疗的理念和技术 转移性肝癌的局部消融治疗 多学科模式指导下消融治疗的应用体会,局部消融治疗肝脏肿瘤,外科手术仍然是最有效的治疗手段 局部消融技术对肝癌治疗产生了深远影响 局部微创和全身综合是肝癌治疗的发展方向,汤钊猷，21世纪初肝脏外科展望. 中华肝胆外科杂志，2005年,体现精准治疗的原则,精确制导,精准打击,现代影像学引导,超声引导 超声造影评估 实时超声造影 特殊部位病灶 人工胸水 人工腹水 腹腔镜引导,精确制导,局部消融,冷循环消融,多极消融,单极消融,精准
2、打击,精准的局部消融设备,精准的引导经皮超声,术中超声,腹腔镜直视下的微创,人工胸水让看不见的看见,人工腹水让分不开的分开,精准的评估超声造影,评估肿瘤微循环灌注 基本无过敏反应 对肝肾功能影响小 可在术中即时进行,肝细胞肝癌CEUS的诊断,射频区域产生微气泡 不代表实际消融范围 干扰肿瘤图像的显示 使再次引导进针困难,局部消融时的超声图像,射频后二维超声与CEUS,消融后二维超声不能准确显示实际的消融范围,CEUS,二维US,结果肿瘤局部复发情况,13个病灶消融完全 8个病灶术中局部残余 1个病灶术后复发 诊断特异性100 诊断敏感性88.9,Case 1小肝癌射频前后CEUS,射频前肿瘤呈
3、 “快进快出”,Case 1小肝癌射频前后CEUS,动脉相,门脉相,延迟相,射频后在三个时相中病灶均未见强化,Case 2肿瘤局部消融不全, 射频后原病灶动脉相无超声造影剂充填,毁损灶后方可见局部动脉期强化灶 ,Case 2肿瘤局部消融不全,射频后原病灶至延迟相始终未见强化,残余灶至延迟相造影剂廓清低于肝实质，呈低回声,Case 2射频后肿瘤局部复发,复发灶行 PEI 治疗 恢复良好，未见再次复发,Case 3射频后肿瘤局部复发,常规超声可疑病灶复发 造影后显示肿瘤周边强化 肿瘤中央坏死,动脉相,门脉相,Case 4射频后随访超声图像, 经超声造影后，未见病灶复发征象,射频后3年，二维超声可疑
4、肿瘤局部复发 ,Case 5射频后周边炎性充血,射频后1月内消融灶周边可有环状强化 强化持续时间长，至延迟相呈等增强 病灶外周细薄且规整的环形增强带 动脉相无增强区域大于原病灶范围,炎性充血带,转移性肝癌的治疗理念,WHO将肿瘤定义为一种慢性疾病 病理变化缓慢、病程长 短期或终身不能治愈的疾病 根治治疗向带瘤生存理念的转变 控制肿瘤，延长生命 维护生活质量 完全缓解，部分缓解，疾病稳定,Ref：孙燕等，2006年临床肿瘤学进展回顾.,转移性肝癌,肝脏是很多恶性肿瘤继发转移的常见部位 消化道的癌肿转移至肝脏者较为多见 在美国，每年约有 150 000 例患者诊断 出结肠癌，其中 25 % 有肝转
5、移 在我国，结直肠癌的发病率逐年提高 结直肠癌肝转移被认为是有可能治愈的晚期肿瘤,转移性肝癌的RFA的疗效,2008年：许多研究者报道： 对于不可手术 切除的 结肠癌 肝转移 患者, RFA 可提高总体生存率 RFA治疗结直肠癌肝转移的总体 5 年生存率达到 50 % 以上 对于转移性肝癌，射频消融是一种安全、可靠、有效的治疗手段,RFA治疗转移性肝癌的适应证,关于病灶的直径 直径小于3cm的病灶经局部消融治疗可以达到与手术相同的疗效 对于直径大于3cm的病灶，各家报道不一但总体疗效可以接受 关于病灶数目 病灶少于3枚，是RFA的较为公认的适应证，有望获得肯定的疗效 病灶多于3枚，应结合病人具
6、体情况 一般不主张多于5枚的病灶行RFA治疗,微波消融治疗转移性肝癌,微波消融的范围射频消融 在我国，微波消融治疗转移性肝癌获得了肯定的疗效 多位研究者报道，微波消融的范围可以达到6cm以上 病灶数目多于5枚，不主张行局部消融,转移性肝癌的局部消融指征,单个病灶直径6 cm 多发转移性肿瘤 TACE疗效差，不合并肝硬化 在病灶5 个 , 单个直径6 cm 肿瘤 直径相加之和10 cm,转移性肝癌局部消融的禁忌证,有重要脏器功能损害：肝、肾、心、肺等 凝血功能差 血小板 501 09/L PT 超 过正常对 照4 s 原发灶肿 瘤未控制 大量 腹水, 经 保肝、 利 尿等 治疗 后无好转,联合治
7、疗精准+精确,提高局部根治率 降低肿瘤复发率,局部消融+TACE+全身化疗,RFA联合PVE,RFA联合PVE在提高手术切除率上显示了良好的疗效 PVE 促进FLR侧正常肝组织增生的同时，也加快了FLR侧肿瘤的生长 肿瘤的生长速度快于肝组织的增生速度 RFA联合PVE有效降低了这类风险。,Jaeck等报告,双侧肝叶多发性大肠癌肝转移灶33例 常规方法无法切除的第、段也有转移） 先用手术切除或者RFA毁灭左侧FLR中的转移灶 然后行右肝门静脉分支栓塞 最后行二期右半肝切除或扩大右半肝切除 疗效 75.7%(25/33)的病例成功切除 没有发生手术相关的死亡 1年和3年生存率分别达70.0%和54
8、.4%,肝癌治疗进入了MDT时代,乳腺癌 根治术 扩大根治术 改良根治术 全身化疗 保乳手术 保乳+放疗化疗+靶向治疗,肝细胞癌 规则性切除 非规则切除 解剖性切除 介入治疗 射频消融 局部+介入治疗+靶向治疗,治疗模式-多学科专家组,MDT（multidisciplinary team，MDT） 模式 在治疗前、治疗中和治疗后，由多个学科专家组成诊疗小组，定期进行会议 以病人为中心，讨论决定适合每个病人不同病期的诊断治疗方案，以使病人获得最佳的预后. MDT 模式在肿瘤诊治过程中的积极作用得到多国政府及协会的肯定和推荐。 NCCN（National Comprehensive Cancer
9、Network, 2008）临床实践指南首次指出，关于大肠癌肝转移的诊疗，应该由MDT讨论决定。,治疗模式-多学科专家组,国外经验：经MDT 讨论后治疗的病人 3、5 年存活率，明显高于未经MDT 讨论接受治疗的CLM 病人 67.5%和54.1%，49.9%和43.3 MDT 治疗模式带来了CLM治疗观念和技术的进步,病例分享-肝癌转移的治疗,宋，男性，57岁。 主 诉：肝癌术后一年余，复查发现十二指肠占位三月 现病史： 2011年在外院诊断肝细胞性肝癌，行肝切除术 术后进行两次TACE治疗 2013年2月复查MRI提示十二指肠区占位。 过去史：无肝炎病史,入院后检查 生化,未见明显异常,入
10、院后检查 肿瘤标志物,AFP：234.20ng/ml,MR扫描（2013.4.15）,十二指肠降段等T1稍长T2信号肿块影，直径约4cm 边界尚光整，信号尚均匀,影像科,冠状位Balance序列,十二指肠肿块呈等信号，十二指肠肠腔狭窄 肿块上部与肝实质相连，未见明显胰胆管扩张,MR动态增强,十二指肠肿块轻度强化，与胰头紧贴,影像鉴别诊断,肝脏-HCC复发转移 十二指肠黏膜-腺瘤或腺癌 好发于十二指肠乳头，边缘分叶，可导致胆胰管扩张，肠腔狭窄； 十二指肠黏膜下或肌层-间质瘤 富血供，易血行转移至肝脏； 胰头-胰头癌 边界不清，胰管扩张 神经内分泌肿瘤 强化明显，容易转移至肝脏,十二指肠降部一巨大
11、隆起， 表面糜烂坏死，乳头正常。,十二指肠镜检查,腹腔一低回声肿块，与胰腺紧靠，边界欠清 横截面大小约34cm,超声内镜检查,病理（会诊）,标本来源：外院病理科 报告时间：2013年4月24日 标本类型：部分肝脏切除标本 肝细胞性肝癌，中分化，粗梁型 周围肝组织：慢性乙型病毒性肝炎（G2，S2）,病理科,病理（本院）,病理号：201319849 标本类型：十二指肠粘膜活检 报告时间：2013年5月13日,肿瘤组织CD-X2阴性,GPC3阳性,Hep-1阴性,小肠粘膜CD-X2阳性,病理鉴别诊断,HCC不能除外 低分化癌，与会诊形态略有差异，GPC3阳性 鉴别： 肝样腺癌（可以这样的形态，发病率
12、很低） 神经内分泌肿瘤（形态可以，但免疫不支持，基本排除） 肠道低分化腺癌（形态、免疫不支持，排除）,肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma）,1985年Ishikura H等首先提出 原始前肠起源 非肝脏部位，肝样分化的癌，AFP或Hep1阳性 高侵袭肿瘤， 易发生淋巴结和 肝脏转移,Ishikura H, Fukasawa Y, Ogasawara K, Natori T, Tsukada Y, Aizawa M. An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation. A
13、case report. Cancer. 1985. 56(4): 840-8.,病理科诊疗意见,十二指肠降部： 低分化癌，结合临床病史转移性肝细胞性肝癌不能除外 免疫组化： 癌细胞表达AFP（-），hep-1灶性（+），CK7 （-），CK20 （-） ，villin，Ki67约30%（+） 希望外科术中探查，进一步明确诊断,术前MDT讨论,术前诊断 十二指肠占位 鉴别诊断 十二指肠肝样腺癌 肝细胞癌腹腔转移，侵犯十二指肠 各科均同意行 剖腹探查明确诊断，决定治疗方案,肝胆外科,术中探查,手术时间：2013年5月28日 肝S6有一枚直径约1.5cm的占位性病灶，灰白色，突出于肝表面，质地硬
14、病灶沿后腹膜肝肾韧带、下腔静脉表面向胰头后方、十二指肠降部延伸 十二指肠降部形成直径约4cm的占位，质地硬,病理（本院）,病理号：F201301033 （快速病理）、201322726 标本类型：腹腔多处活检标本 报告时间：2013年5月31日,病理科,术中病理,术中快速示：中-低分化肝细胞性肝癌,术中MDT讨论,肝胆外科 肿瘤科,术中治疗,在术中超声引导下，采用冷循环微波对肝脏肿瘤病灶行消融治疗，共12分钟 后腹膜病灶各消融一次，每次12分钟 消融结束后肝脏表面的病灶呈黑色，并塌陷，肝脏病灶内呈强回声改变 空肠经结肠后提至胃近端后壁，行胃空肠吻合,GPC3,Hep-1,HE,CK20,病理诊
15、断,后腹膜肿块： 结合免疫组化考虑为中低分化肝细胞性肝癌。 十二指肠肿瘤组织： 浸润性或转移性肝细胞性肝癌。 肝肿瘤组织： 肝细胞性肝癌。,术后恢复顺利,术后恢复顺利，无并发症 术后予保肝、营养支持等治疗，8日后出院,A 58-year-old man was admitted with upper gastrointestinal (UGI) bleeding and panendoscopy on examination revealed a large duodenal ulcerative bleeding mass. The mass was eventually diagnosed
16、 as HCC by pathological examination. The bleeding failed to respond to conventional management of haemostasis, but resolved with an external beam of radiotherapy with a total dose of 6000 cGy over a 5 week period. This unusual presentation of UGI bleeding, due to HCC invading the duodenum and treate
17、d by radiotherapy, has not been previously reported.,放疗剂量,J Gastroenterol Hepatol. 1998 Nov;13(11):1143-5.Radiotherapy in the treatment of duodenal bleeding due to hepatocellular carcinoma invasion.,肿瘤科,全身治疗： 2013-06-24 索拉非尼 400mg bid 局部治疗： 放疗时间：2013-06-25 靶区：十二指肠及肝右叶转移灶 放疗计划：IMRT 处方剂量：肿瘤区 DT 55.2Gy/23f,治疗方案,放射治疗,2013-06-24,2013-10-17,目前情况,2013-10-25复查 AFP：24.6 肝胆彩超 未见异常 上腹部增强CT 病灶稳定，血供减少,谢谢！,
