1、痔疮与套扎治疗,直肠与肛管的解剖结构,直肠,肛管,齿状线,肛乳头,直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）,肛管末端的血管结缔组织,直肠与肛管的神经支配,植物神经支配没有痛觉,躯体神经支配痛觉敏锐,移行区痛觉迟钝,痔疮的发病机理,静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。,肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔 。,痔疮的治疗方法,痔疮的治疗方法很多：,药物注射枯痔钉胶圈套扎冷冻,红外线微波射频手术,红外线照射疗法,注射疗法,外剥内扎术,痔疮环形切除术,胶圈套扎疗法,各种治疗方法比较,目前公认的、最有效的疗法：,
2、 手术治疗(如外剥内扎术等) 胶圈套扎(欧美国家的首选疗法),* Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993,欧美许多临床研究*表明：, 在所有疗法中，胶圈套扎疗效最优,什么是胶圈套扎 ？,应用适当的器械，在齿状线上方1.5cm 适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。,胶圈套扎的治疗原理 ？,套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。 局部炎症反应致
3、使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。 减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。 静脉倒流减少，使出血容易控制。,胶圈套扎 传统方法,需局部麻醉； 容易发生“误操作”和“并发症”。,器械简陋，费时，费力，操作困难 手术人员需23人,日本的套扎器械,德国的套扎器械,痔块组织,抽吸式套扎器,自动痔疮套扎器 第一代,我们的专利技术2000年开始研发，2003年申报专利,连发式痔疮套扎器 第二代,2008年的改进产品,万向发射头痔疮套扎器 第三代,2010年的改进产品,万向发射头,配套使用的肛窥器,已获得的相关专利,自动痔疮套扎术,Ruiyun Procedure for H
4、emorrhoids, RPH,连发式痔疮套扎器构造,绕线轮,负压接口,枪口,发射头与胶圈,负压释放开关,1. 枪柄,2. 枪体,3. 枪管,自动痔疮套扎术（RPH）手术步骤,窥视、消毒,吸引，转轮,套扎、释放,- 取膝胸位侧卧位或截石位，术野常规消毒。 - 插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。,- 经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。 - 当负压值达到-0.08至-0.1MPa，转动绕线轮。,- 准确转动绕线轮360度，释放胶圈。 - 打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约食指尖大小）。,万向发射头 可调节套扎角度,临床优越性： 痔块套扎的准确性、可靠性与牢
5、固性 疗效 2. 误操作 胶圈过早脱落和出血并发症,特色与创新：消除操作盲区，提高套扎的准确性,痔上粘膜套扎法,RPH基本套扎法,痔块基底套扎法,痔块基底套扎法：套扎痔块基底部的粘膜(距齿状线约1.52cm),痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜(位于齿状线以上34cm),倒三角套扎法,串联式套扎法,RPH联合套扎法,两种联合方法,串联式套扎法,倒三角套扎法,联合套扎法：痔块基底套扎法痔上粘膜套扎法,举例：环形混合痔，56点脱垂严重,9 点,12点,56点,膝胸位,RPH套扎注射,方法：于被套扎的组织球内注射“10高渗盐水2利多卡因混合液”23ml 优点：防止胶圈滑脱； 加速血管闭塞与机化；促进
6、痔块萎缩与脱落；减轻坠胀感和急便感,痔疮传统疗法注射,注射疗法也是治疗痔疮比较有效的疗法之一,- 缺点：将硬化剂直接注射于粘膜下，容易向深层扩散，导致疼痛、直肠壁纤维化、感染，甚至坏死穿孔等。故临床应用收到限制。,自动痔疮套扎术（RPH）适应症,各期内痔 混合痔 对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者 直肠息肉、直肠血管瘤(血管畸形)等 直肠粘膜脱垂、直肠前突,自动痔疮套扎术（RPH）优点,自动化，省时，省力，实用，简便； 单人即可完成操作；耗时仅510分钟； 无需麻醉，无需住院，价格便宜； 痛苦轻微，并发症罕见。 术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的结构和外观，为后续治疗带来极大便利。,
7、类似或仿冒产品,江苏华兰,广州辰庚,美国 COOK,2007年才推出,几个问题,Some Question,痔疮的发病率 ？,1997年我国的一项调查表明，痔疮的发病率大约为87.5（并不是50）； 这与我国民间“十人九痔” 的说法十分接近； 痔疮不是男人的“专利”，其实女性的发病率更高。,痔疮的发病机理 ？,静脉曲张理论肛垫下移理论静脉倒流、瘀滞起何作用？盆底动力学改变？是否存在炎症？局部感染？血管本身有无病变？(基因变化？),为什么不直接套痔疮？,套痔疮套肛垫，损害肛门闭合与排便功能；套痔疮，离齿状线太近，易引起剧烈坠胀和急便感；痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症，愈合能力较差，易出血
8、。,不套痔疮，为什么能治疗痔疮 ？,套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。 局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。 减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。 静脉倒流减少，容易控制出血。,* 一句话，治疗原理与PPH类似,“套扎”究竟痛不痛 ？,不痛，主要是坠胀感或急便感，程度因人而异（越靠近齿状线越明显）； 强烈建议联合采用“套扎注射”，可明显减轻坠胀感和急便感 当然，如套住齿状线，可引起剧烈胀痛。,“套扎”会不会引起出血 ？,传统套扎：术后出血率0.815 RPH：术后出血率0.32 套扎注射：术后出血率 0 为什么不容易出血：套扎后血管闭塞机化，痔块萎缩脱落，
9、底部一边脱落一边愈合（肠道粘膜的生长速度很快）, Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993 Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.,“套扎”后出血的原因 (1),原因很多，但主要原因是：因胶圈套扎不紧，致使痔块坏死脱落后，被套扎组织基底部的血管未能及时闭塞和机化。,1. 胶圈质量：胶圈扎得不紧，血管未能闭塞和机化； 2. 组织套得太少：组织太少，胶圈扎不紧； 3. 套扎位置太低：位置越低，张力越高，吸入组织越少 4. 相邻套扎点离得太近：道理同上 5. 操作失误：反复抽动
10、或转动肛窥器致胶圈外移，松脱,肌层血管,肠 壁,痔块,胶圈,胶圈套扎不紧的原因：,“套扎”后出血的原因 (2),直接套扎痔疮：痔组织脆弱，血管丰富，愈合能力差，且常合并有炎症；患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹泻、饮酒、进食辛辣、局部感染、糖尿病等,其他原因：,胶圈何时脱落？出血危险期？,一般为68天，少数35天； 以上时间为出血的危险期，注意告知患者。原因可能是胶圈脱落出血；也可能为原痔疮出血。 也有2周以后发生出血的个案，原因多为术后感染或饮食不节。,哪些类型的痔疮可采用 RPH ？,各种内痔和混合痔都是RPH的适应症；混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用处理（只有巨大外痔、炎性
11、外痔和血栓性外痔才需手术切除）；环形脱垂性痔疮照样可采用RPH，只是治疗次数需增加(每月一次，每次24个点)； 唯一不能施行RPH的只有单纯性外痔(很少见)。,RPH有哪些技术要领？,定位准确套点适当边吸边抽转轮足圈释放缓慢套-注联合,六句口诀24字方针,RPH技术要领解释：,定位准确：齿状线上至少1.5cm；一般选膝胸位12点、56点和9点；套点适当：一次套23个点，最好不超过3个点。边吸边抽：吸引时不断抽动枪管，以使吸入组织越来越多；转轮足圈：转动绕线轮360度，不能多也不能少；释放缓慢：释放时，要待负压完全消除，然后缓慢、轻巧地释放组织并拔出枪管；套-注联合: 套扎后注射“10高渗盐水2
12、利多卡因混合液”23ml 。,RPH术后应如何配合治疗 ？,忌辛辣，忌酒；防止便秘或腹泻；应用肛门药栓，坐盆，肛门舒缩训练；注意清洁卫生，避免久坐或久立。,如何评价PPH(痔上粘膜环切术) ?,PPHProcedure for Prolapse and HemorrhoidsProlapse脱垂，下垂Hemorrhoids痔疮，痔病Prolapse and Hemorrhoids脱垂性痔疮 (脱垂并痔疮)PPH的准确翻译：用于脱垂性痔疮的手术我国对PPH的不当翻译：吻合器痔上粘膜环切钉合术或痔上粘膜环切术,直肠下端存在很多“神经和化学感受器”，一旦切除会带来各种问题(如损害排便反射等)。国内外实践表明，PPH并发症多且严重，如大出血、感染、排便异常、大便失禁、肛周持续性疼痛、肛门狭窄等。自2004年开始，PPH在美国、欧洲和日本等发达国家已基本绝迹。,由于翻译和理解的失误，造成PPH滥用,PPH的缺点 ?,谢谢！,
