1、病理案例分析病例摘要：男，24 岁，工人。 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约 2 周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2 个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4 天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午 2 点 15 分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于 2 点 50 分死亡 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖
2、：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要： 身长 174 厘米，体重 60 公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约 40 厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红
3、细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁) ，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案： 1、血栓形成，左脚钉子刺伤静脉炎( 血栓形成条件) 静脉管内膜损伤血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。 4、静脉损伤静
4、脉炎血栓形成血栓栓子脱落肺动脉主干及大分枝栓塞猝死。 5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞右心衰患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。病例摘要：一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第 9 天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第 11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题
5、：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢) 都有助于血栓形成。2、左肺发生出血性梗死。与血栓形成有密切关系。病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。病例摘要：某男，40 岁，慢性风湿性心脏
6、病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。分析题：1、 偏瘫原因是什么？2、 试述疾病的发展过程？参考答案：1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。2、 风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤血栓形成栓塞梗死。病历摘要 男,49
7、 岁,今年 4 月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀, 有时, 一天要大便 2-3 次, 便溏.如吃较油腻食物, 如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻, 通常要持续 4-5 天,但大便、小便等常规临床检验正常。 胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。讨论题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？ 答：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃消化功能下降溏便样腹泻男，65 岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐
8、渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重 950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。讨 论：1、有哪些病变?2、右足发黑坏死的原因是什么?3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么?4、死亡原因是什么?答案：1、心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内
9、膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化） 。右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽) 。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩） 。左大脑内囊大片出血（脑出血） 。2、动脉粥样硬化血栓形成梗死继发腐败菌感染坏疽3、 （1 ）高血压左心室克服外周阻力代偿肥大扩张（2）缺血性萎缩4、脑出血。 病例摘要：男性，67 岁，既往有高血压病病史 25 年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚 1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质
10、红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。分析题：请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？参考答案：该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染） 、心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深） 、萎缩（心肌细胞体积缩小） 、病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间） 。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。病史摘要：患者
11、男，65 岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于 2000 年 12月 8 日 6 时 30 分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚 22 时 10 分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛” ，予扩冠治疗后症状缓解。尸检摘要：男性尸体，身长 165 厘米，
12、肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重 350 克，左心室壁厚 1.2 厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚 0.3 厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄 75%以上。分析题：1. 请说出该例的主要病理诊断。2. 指出患者的死亡原因。3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？参考答案：1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据： 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图 V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。 尸检：心脏肉眼
13、颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。病例摘要：患者男，37 岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡” 。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6 周后复查胃镜见溃疡已愈合。分析题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？参考答案：该患
14、者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要 4-8 周时间。病例摘要：5 岁，10 天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第 3 天体温升高达 39。第 4 天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为 48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果
15、。第 6 天，左足拇指呈污黑色。第 10 天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约 10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。分析题：1、所患何病？2、其发生机制是什么？参考答案：1、左足湿性坏疽2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静
16、脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。病例摘要：一女性，25 岁，自然破膜，约 10min 后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切
17、面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。分析题：1、羊水栓塞的发生机制是什么？2、试分析产妇死亡的原因？参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC。 病史摘要 患者，女，36 岁。8 年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。 3 年前劳累后即觉心悸、气急。
18、1 年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。体格检查：体温 38.5，脉搏 98次/min，呼吸 35 次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下 3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡 尸检摘要 心脏：心体积增大呈球形，重量 320g（正常 250g） ，左右心房室壁增厚，心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。 肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛
19、细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。 肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾：体积增大，切面暗红色。 脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。 其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体 200ml 及400ml。 分析讨论1请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2各脏器的病变的本质及其发生机制？ 3哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。 病理解剖诊断 1全心肥大 2肺褐色硬变 3慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝
20、） 4慢性脾淤血 5脑水肿，小脑扁桃体疝 6双侧胸腔及腹腔积液 7双下肢水肿病史摘要 患者，男，27 岁，因车祸 3 小时急诊入院。 体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X 线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院 24 小时后清醒。住院第 6 天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第 15 天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 尸检摘要 1左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。 2右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，
21、中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。 3左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。 4双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓） ，淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论 1请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2患者死亡原因及机制。 3肺内病变形成过程及机制。 4本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机
22、制为何？ 病理解剖诊断 一、病理解剖诊断 1右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成 2左、右肺动脉血栓栓塞 3双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要：女，30 岁，农民。 主诉：间歇性心悸，气短 1 年，伴下肢浮肿、少尿一个月。 现病史：于 1 年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1 个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院。 既往史：10 年前常有咽痛、关节疼痛病史。查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心
23、率 110 次/分，血压 110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，级吹风样收缩期杂音。肝在肋下 3 厘米，剑突下 5 厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。 。 检查：尿常规：尿蛋白(+)、红细胞 1-2 个/ 高倍视野，透明管型 1-2 /高倍视野 X 线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强 临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题： 1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？2、根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？ 参考答案： 1、(1) 左心衰(肺淤血)：半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，心尖部舒张期震颤
24、，雷鸣样舒张期杂音，级吹风样收缩期杂音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下 3cm，剑突下 5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。病例摘要：男性，50 岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变” ，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音 III 级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。分析题：1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生
25、哪些变化？2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？参考答案：1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。病史摘要 死者，男，57 岁。10 年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg 左右。经休息、治疗情况好转。 5 年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近 1 年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近 4 月来又感
26、下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。 尸检摘要? 心脏体积增大，重 452 克。左心室壁厚 1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄* 色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴
27、含铁血黄素沉着。肝大，重 1800 克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重 1180 克、脑沟加深，脑回变窄。 讨论（结合上述病史及尸检发现） 1、哪些脏器发
28、生了什么病变（即作出诊断）？其发生原因各为什么？ 2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）？病理解剖诊断 1高血压性心脏病（失代偿期） （1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （5）脾中央动脉玻变 （6）肾小管上皮细胞水肿2动脉粥样硬化症 （1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 （2）右胫前动脉内血栓形成，右足干性坏疽（3）脑萎缩 病史摘要 患者，男，23 岁，医务工作者，年 7 月 1 日入院。7 月 3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部
29、疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。 体格检查：体温 39.5，脉搏 130 次/min ，呼吸 40 次/min ，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞 3.51012/L，白细胞 25.0109/L，分类计数：嗜中性粒细胞 0.75，单核细胞 0.02，淋巴细胞 0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后 12 小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡
30、。 尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上 24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一 1.5cm 之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm 大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑
31、实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 分析讨论1死者生前患有那些疾病（病变）？ 2这些疾病（病变）是如何发生、发展的？3通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？ 一、病理解剖诊断 （一）脓毒血症 1右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长 1.5cm） 。 2右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。 3双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死） 。 4躯干、双膝多数性瘀斑。 5心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌
32、 （二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。二、死亡原因：呼吸循环衰竭。 病史摘要：1.女性，55 岁，上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。分析题：1、请问何为卡他？2、何为浆液性炎？3、浆液性炎的好发部位及其结局？参考答案：1、卡他：是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。2、浆液性炎：以浆液渗出为特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有 3%-5%蛋白，主要为白蛋白，有少量中性粒细胞和纤维素。3、浆液性炎好发部位：浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。4、浆液性炎的结局：浆液性炎一般较轻，易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果病例摘要：
33、男性，42 岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。分析题：请问该阑尾发生了什么性质的炎症？其镜下的病理变化是什么？参考答案：1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）2、镜下的病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。 病例摘要：男性，13 岁，发烧、咳嗽，诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出现
34、多发性出血点及肝脾肿大。分析题：1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？2、其病理变化是什么？3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？参考答案：1、小叶性肺炎为化脓性炎症。2、小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产生毒素，即合并了败血症。病例摘要：女性，4 岁，因发烧，头痛和出现脑膜刺激症，被诊断为流行性脑脊髓膜炎。分析题：1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么？2、化脓性炎症可分为几种类型？其各自特点是什么？参考答案：1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是
35、中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。2、化脓性炎症可分为三种类型表面化脓和积脓：表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎，深部组织无明显中性粒细胞浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜化脓。 蜂窝织炎：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润。脓肿：局限性的化脓性炎症，伴有组织坏死、溶解，形成充满脓液的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。 病例摘要：男性，40 岁，颈部患“疖” ，红、肿、热、痛，10 天后局部红肿发展至手掌大
36、，体温 38，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温 39.5，WBC 计数 21.0109/L。思考题：用所学的炎症知识，作出病理诊断并解释上述临床表现？参考答案：1、炎症局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应：发热39，白细胞改变，21.0109/L 。2、败血症：切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温 39、轻度黄疸。病例摘要：女性，36 岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。分析题：1、病人患的是什么病？2、临床表现与病理变化有无联系？3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？
37、参考答案：1、病人患的是细菌性痢疾。2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表 现为稀便。以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌，导致病人出现里急后重感。3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。 病例摘要：男性，28 岁，突然出现黄疸和昏迷，三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。分析题：1、急性重症肝炎的病变性质是什么？2、肝脏有何改变？3、其临床表现与病理变化有无联系？参考答案：1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。2、其肝脏的改变：弥漫性大片肝细胞坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴细
38、胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小，切面呈红色或黄*色。3、其临床表现与病理变化的联系：由于大量肝细胞坏死导致 胆红素大量入血而引起黄疸。 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要：女性，61 岁，因手部外伤后感染，局部出现红（最初为鲜红，以后变为暗红） 、肿、热、痛、功能障碍。分析题：病人手部出现这些表现的病理学基础是什么？参考答案：炎症的局部表现为以下五大特征：1、红：最初的鲜红色为动脉性充血，以后的暗红色为静脉性充血。2、肿：主要为炎性水肿及充血和渗出。3、热：动脉性充血时血流量增加，血流速度加快。4、痛：炎症介质的刺激（前列腺素、缓激肽） ；组织水肿， 张力增加，牵拉神经末梢。5、功
39、能障碍：组织损伤，渗出压迫及疼痛。 病例摘要：患者 男 56 岁 养路工人。颈部包块一月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至 33cm，仍不红，无压痛。分析题：1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？2.可以做何种检查以确定诊断？3.这些病变的镜下特点是什么？1.炎症：淋巴结炎症，结核，肿瘤（原发恶性淋巴瘤, 转移性癌）2.活组织检查.3.详见理论技术版块相应内容。病例摘要高某，女，15 岁。1 年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。体检：左大腿关节上方纺锤锤
40、形肿胀。X 线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。出院后 4 个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。分析题：1、本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后 4 个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？参考答案：1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏
41、皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。 病史摘要患者，男，41 岁，农民。因上腹部疼痛 5 月，持续全腹胀痛 3 月，加重 20 天人院。入院前 5 月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下降，全身无力，仍能坚持劳动。3 月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20 多天前自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近 2、3 天嗳气、呕吐咖啡色液，每天 10+ 次，每次 4ml5ml ，病后明显消瘦，过去史无特殊。体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约黄豆大，中等硬，无压痛，活动。心肺（-） 。腹部膨隆，蛙腹状。腹壁静脉可见
42、，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节 2 个，活动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显腹水征。余无异常。实验室检查：血常规：红细胞1.891012/L、血红蛋白 86g/L、白细胞 31.3 109/ L，嗜中性粒细胞 0.84，单核细胞 0.05，嗜酸性粒细胞 0.02，嗜硷性粒细胞 0.02，淋巴细胞 0.07。尿常规：脓细胞及白细胞少许，颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白细胞 0.66106/L，红细胞 5.1106/L，嗜中性粒细胞 0.29，淋巴细胞 0.71，蛋白 34.1g/L，Rivalta 试验（+）
43、，细菌培养（-） 。人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等，患者直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。尸检摘要死者全身营养差，左锁骨上淋巴结长大，腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液3330ml，大网膜与胃、横结肠粘连成一硬条，表面有灰白结节，肠系膜和腹膜粗糙，有灰白色结节和纤维蛋白，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一 10cm7cm2cm 大之肿瘤，表面高低不平，有溃疡形成，并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不等，胞浆少，核大深染，分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节，镜下
44、亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿，后份变实，镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。讨论1患者所患疾病及诊断依据。2疾病发生发展过程及相互关系。3患者死亡原因。一、病理解剖诊断（一）溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。1胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。2胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。3大网膜胃癌转移。4肝胃癌转移。（二）双肺小叶性肺炎（三）肾小管上皮细胞水肿（四）肠道蛔虫和鞭虫二、死亡原因：全身衰竭病史摘要：患者，男，61 岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力 4 月，黑便 3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不
45、佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温 370C，脉搏 84 次/min ，呼吸 20 次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下 2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞 1.921012/L，血红蛋白 60g/L，白细胞 4.1109/L，嗜中性粒细胞 0.88，淋巴 0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X 线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身
46、衰竭死亡。 尸检摘要 死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清液约 2000ml，胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下： 胃 胃小弯距幽门 2cm 处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破
47、坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。 十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。 胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄*色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。 胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。 胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞
48、。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。 肝脏 重 1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约 0.5cm，肠系膜下静脉约 1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。 胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论： 1 诊断
49、及诊断依据。 2 疾病的发生发展过程。 3 各脏器病变的关系。 4 死亡原因。 一、病理解剖诊断 （一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1胃小弯窦部溃疡型胃癌。 2胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 （二）门静脉混合血栓形成 （三）其他 1全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2双下肢水肿。 3腹腔积液。 二、死亡原因：全身衰竭 病例摘要：某患者，女性，54 岁，慢性胃病 18 年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。分析题：请做出诊断并试述其病变可能的扩散。参考答案：诊断：胃粘液性腺癌。可能的扩散：(1)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。(2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。常见的转移途径：淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁
