锁骨骨折诊疗方案.doc

1、 锁骨骨折诊疗方案2009中医诊断：骨断西医诊断：锁骨骨折一、诊断(一) 诊断标准：1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94 ）及中医正骨学第二版（董福慧等主编， 人民卫生出版社，2005 年） 。(1)有外伤史。(2)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年） 。 (1)有外伤史。(2)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(

2、3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。(二) 证候诊断1血瘀气滞证：伤后 2 周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2瘀血凝滞证：伤后 2-4 周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。3.肝肾不足证：骨折 4 周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。(三) 骨折分型1青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形

3、。2横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。3粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中 13 处有小骨片呈垂直移位。二、治疗方案(一) 手法复位适用于有移位的锁骨骨折。患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。(二) 外固定治疗1三角巾悬吊固定适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊 23 周。2 “8”字绷带固定固定用布绷带做“8 字交叉环形固定或锁骨带固定 4 周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。如病人有手或前臂麻木

4、感、桡动脉搏动触不到表明布带包扎过紧。应即适当放松至解除症状为止。(三) 辨证选择口服中药汤剂1血瘀气滞证治法：活血祛瘀，消肿止痛方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。2瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋方药：续骨活血汤加减。当归尾、赤芍、白芍、生地、红花、地鳖虫、骨碎补、自然铜、续断、乳香、没药。3肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：六味地黄汤加减。杜仲、枸杞子、山茱萸、黄芪、骨碎补、断续、当归、丹参、巴戟天。(4)功能锻炼初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。 (五) 手术疗法

5、1手术指征(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。(3)锁骨开放性骨折。(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。2手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针固定，亦可选用钢板固定，有骨缺损者应同时植骨。3术后按骨折分型中药辨证施治。(六) 护理调摄1病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不

6、能患侧卧位。3固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。三 疗效评价(一) 疗效标准：1治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。2好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。3未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。(二) 评价方法：根据患者治疗前后 X 线表现及骨折愈合情况、骨折处疼痛情况、肩及上肢活动情况以及并发症等方面进行对照评价。四、难点分析与应对1、有部分医师对骨伤科疾病的辨证论治诊治掌握不牢。应加强年轻医师培训，使年轻医师都能系统掌握中医优势病种中医诊疗方案。2、有部分患者不能及早正确的进行功能锻炼，应加强患者功能锻炼指导，使其能

7、正确功能锻炼。锁骨骨折的疗效分析和优化总结（2009 年 ）锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，呈“”形管状骨，在肩胛骨和躯干之间起骨性连接支撑作用, 并有稳定肩关节, 参与上肢活动, 保护臂丛神经和锁骨下血管的作用。锁骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的 6左右。多发生在儿童及青壮年,多由跌倒时手掌或肩部着地的间接传导暴力所致,前方直接撞击所致较少。骨折好发于锁骨的中 1/3 及中外 1/3 处,斜形及螺旋形多见,直接暴力引起者,可为粉碎性。锁骨骨折时,内侧断段因受胸锁乳突肌作用向后上方移位,外侧断段则因本身的重力影响而向下移位。由于胸大肌的收缩,断端可出现短缩重叠移位。近年来因工业、建

8、筑业的迅猛发展，交通运输业的高速腾飞，锁骨骨折的发生明显上升。一、 疗效评价和分析本科自制定并实施骨科中医优势病种中医临床诊疗方案以来，在临床工作中已经全面实施，严格按诊疗方案进行诊疗，诊断疾病的能力有了提高，诊断明确，治疗方案有章可循，降低了医疗差错，中医治疗特色得到了重视，并取得了良好的效果。二 中医治疗的存在问题与应对1、仍有部分医师对骨伤科疾病的辨证论治诊治掌握不牢。要加强年轻医师培训，使年轻医师都能系统掌握中医优势病种中医诊疗方案。2、非手术治疗虽然不能解剖复位,但其具有创伤小,操作简单,费用低廉的优点,即使骨折畸形愈合,对功能影响也不大,易于被要求不高或不能耐受手术的患者接受。但非

9、手术治疗由于其固定时间长,固定不可靠,易导致各种继发性并发症,而且多数病人不愿意或不能坚持外固定,因此手术治疗越来越受到重视。手术治疗可大大提高骨折愈合的机会，而非手术治疗可明显降低并发症机会，因此在临床工作中对于治疗方法的选择是治疗的关键。3、有部分患者不能及早正确的进行功能锻炼，加强患者功能锻炼指导，使其能正确功能锻炼。锁骨骨折诊疗方案2010上年度中医疗效评估报告：上年度中医临床疗效评价总结：一年中我们充分发挥中医骨伤治疗的优势，利用我们的特色疗法，对门诊和住院的患者，根据不同的病情，不同的证型采用不同的疗法，取得了非常好的中医临床效果，尤其是我们采用诊疗方案中的整复、固定、中药配合一定

10、的西医疗法等方法对锁骨骨折患者进行治疗，效果满意。现总结、分析、评估如下：分析：锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，呈“”形管状骨，在肩胛骨和躯干之间起骨性连接支撑作用, 并有稳定肩关节, 参与上肢活动, 保护臂丛神经和锁骨下血管的作用。锁骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的 6左右。多发生在儿童及青壮年,多由跌倒时手掌或肩部着地的间接传导暴力所致,前方直接撞击所致较少。骨折好发于锁骨的中 1/3 及中外 1/3 处,斜形及螺旋形多见,直接暴力引起者,可为粉碎性。锁骨骨折时,内侧断段因受胸锁乳突肌作用向后上方移位,外侧断段则因本身的重力影响而向下移位。由于胸大肌的收缩,断端可出现短缩重叠移

11、位。近年来因工业、建筑业的迅猛发展，交通运输业的高速腾飞，锁骨骨折的发生明显上升。我们采用的这些方法对骨折患者进行辩证论治，效果令人满意，解决了临床患者的不适症状，改善患者的生活状况，提高患者的生活质量，这也是我们治疗的目的和目标所在。评估：采用中医临床疗效观察方法，对 45 例进行观察，其总有效率为 100%，其中临床治愈 35 例，占 77.8%，好转 10 例，占 22.2%。结果可以看出，治疗疗效明显，临床效果客观，体现了特色优势。经过对中医临床疗效总结、分析及评估，客观地反映了中医骨伤治疗的明显疗效，今年的总有效率较上年有所上升，为了进一步提高疗效，需要进一步完善诊疗方案，克服不足，

12、发挥优势，更好地体现中医治疗的优势，现在将 2010 年诊疗方案优化如下：中医诊断：骨断西医诊断：锁骨骨折一、诊断（一）诊断标准：1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94 ）及中医正骨学第二版（董福慧等主编， 人民卫生出版社，2005 年） 。(1)有外伤史。(2)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年） 。 (1)有外伤史。(2

13、)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。（二）证候诊断1血瘀气滞证：伤后 2 周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2瘀血凝滞证：伤后 2-4 周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。3.肝肾不足证：骨折 4 周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。（三）骨折分型1青枝型

14、骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。2横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。3粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中 13 处有小骨片呈垂直移位。（四）鉴别诊断锁骨骨折应与肩锁关节脱位相鉴别。二、治疗方案（一）手法复位适用于有移位的锁骨骨折。患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。（二）外固定治疗1三角巾悬吊固定适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊 23 周。2 “8”字绷带固定固定用布绷带做“8 字交叉环形固定或锁骨带固

15、定 4 周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。如病人有手或前臂麻木感、桡动脉搏动触不到表明布带包扎过紧。应即适当放松至解除症状为止。（三）辨证选择口服中药汤剂和中成药1血瘀气滞证治法：活血祛瘀，消肿止痛方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。可用舒筋定痛片、独一味分散片口服。2瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋方药：续骨活血汤加减。当归尾、赤芍、白芍、生地、红花、地鳖虫、骨碎补、自然铜、续断、乳香、没药。可用接骨丸、骨折挫伤散口服。3肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：补肾壮筋汤加减。熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、

16、青皮、五加皮。可用六味地黄丸口服。（4）外敷法骨折早期可用红花外用喷剂。（5）中药熏洗：骨折中后期可用海桐皮汤熏洗。（6）功能锻炼和推拿治疗1、初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。 2、推拿疗法 骨折外固定解除后，可作推拿按摩，促进关节功能恢复。（七）手术疗法1手术指征(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。(3)锁骨开放性骨折。(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。(5)不能接受可能存在畸形愈合后的

17、隆起外观要求手术者。(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。2手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针固定，亦可选用钢板固定，有骨缺损者应同时植骨。3术后按骨折分型中药辨证施治。（八）护理调摄1病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。3固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。三、疗效评价（一）疗效标准：1治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。2好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。3未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。（

18、二）评价方法：根据患者治疗前后 X 线表现及骨折愈合情况、骨折处疼痛情况、肩及上肢活动情况以及并发症等方面进行对照评价。四、难点分析与应对1、有部分医师对骨伤科疾病的辨证论治诊治掌握不牢。应加强年轻医师培训，使年轻医师都能系统掌握中医优势病种中医诊疗方案。2、对有移位不稳定的锁骨骨折手法整复,较难解剖对位；即使整复时对位良好,移去手指,即又移位 ,缺乏一种牢固的外固定方法能够维持良好的对位。所以要求手法复位时要牵引充分，骨折端再加以端提捺正，复位并不十分困难，关键在于要使骨折处平复，与健侧对称，即可满足患者对外观的审美要求。锁骨骨折诊疗方案2011上年度中医疗效评估报告：上年度中医临床疗效评价

19、总结：一年中我们充分发挥中医骨伤治疗的优势，利用我们的特色疗法，对门诊和住院的患者，根据不同的病情，不同的证型采用不同的疗法，取得了非常好的中医临床效果，尤其是我们采用诊疗方案中的整复、固定、中药配合一定的西医疗法等方法对锁骨骨折患者进行治疗，效果满意。现总结、分析、评估如下：分析：锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，呈“”形管状骨，在肩胛骨和躯干之间起骨性连接支撑作用, 并有稳定肩关节, 参与上肢活动, 保护臂丛神经和锁骨下血管的作用。锁骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的 6左右。多发生在儿童及青壮年,多由跌倒时手掌或肩部着地的间接传导暴力所致,前方直接撞击所致较少。骨折好发于锁骨的中

20、 1/3 及中外 1/3 处,斜形及螺旋形多见,直接暴力引起者,可为粉碎性。锁骨骨折时,内侧断段因受胸锁乳突肌作用向后上方移位,外侧断段则因本身的重力影响而向下移位。由于胸大肌的收缩,断端可出现短缩重叠移位。近年来因工业、建筑业的迅猛发展，交通运输业的高速腾飞，锁骨骨折的发生明显上升。我们采用的这些方法对骨折患者进行辩证论治，效果令人满意，解决了临床患者的不适症状，改善患者的生活状况，提高患者的生活质量，这也是我们治疗的目的和目标所在。评估：采用中医临床疗效观察方法，对 60 例进行观察，其总有效率为 100%，其中临床治愈 53 例，占 88.3%，好转 7 例，占11.7%。结果可以看出，

21、治疗疗效明显，临床效果客观，体现了特色优势。经过对中医临床疗效总结、分析及评估，客观地反映了中医骨伤治疗的明显疗效，今年的总有效率较上年有所上升，为了进一步提高疗效，需要进一步完善诊疗方案，克服不足，发挥优势，更好地体现中医治疗的优势，现在将 2011 年诊疗方案优化如下：中医诊断：骨断西医诊断：锁骨骨折一、诊断（一）诊断标准：1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94 ）及中医正骨学第二版（董福慧等主编， 人民卫生出版社，2005 年） 。(1)有外伤史。(2)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明

22、显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年） 。 (1)有外伤史。(2)多发于锁骨中 13 或中外 13 交界处。(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后 2 周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2、瘀血凝滞证：伤后 2-4 周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按

23、则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。3、肝肾不足证：骨折 4 周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。（三）骨折分型1、青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。2、横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。3、粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中 13 处有小骨片呈垂直移位。（四）鉴别诊断锁骨骨折应与肩锁关节脱位相鉴别。二、治疗方案（一）治疗思路锁骨骨折的复位不必强求解剖复位。大多经非手术治疗可以治愈，很少需要手术治疗。（二）手法复位适用于有移位的锁骨骨折。患

24、者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。（三）外固定治疗1、三角巾悬吊固定适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊 23 周。2、 “8”字绷带固定固定用布绷带做“8 字交叉环形固定或锁骨带固定 4 周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。如病人有手或前臂麻木感、桡动脉搏动触不到表明布带包扎过紧。应即适当放松至解除症状为止。3、双圈固定法。患者坐位，选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分

25、别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫 12 个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。 （四）辨证选择口服中药汤剂和中成药1、血瘀气滞证治法：活血祛瘀，消肿止痛方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。可用舒筋定痛片、独一味分散片口服。2、瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋方药：续骨活血汤加减。当归尾、赤芍、白芍、生地、红花、地鳖虫、骨碎补、自然铜、续断、乳香、没药。可用接骨丸、骨折挫伤散口服。3肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：补肾壮筋汤加减。熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮。可用六味地黄丸口服。（

26、五）外敷法骨折早期可外敷三黄散、红花外用喷剂。（六）中药熏洗：骨折中后期可用海桐皮汤熏洗。（7）功能锻炼和推拿治疗1、初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。 2、推拿疗法 骨折外固定解除后，可作推拿按摩，促进关节功能恢复。（八）手术疗法1、手术指征(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。(3)锁骨开放性骨折。(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。(6

27、)闭合复位后不稳定或复位失败者。2、手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针固定，亦可选用钢板固定，有骨缺损者应同时植骨。3、术后按骨折分型中药辨证施治。（九）护理调摄1、病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2、睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。3、固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。三、 疗效评价（一）疗效标准：1治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。2好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。3未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。（二）评价方法

28、：根据患者治疗前后 X 线表现及骨折愈合情况、骨折处疼痛情况、肩及上肢活动情况以及并发症等方面进行对照评价。四、难点分析非手术治疗虽然不能解剖复位,但其具有创伤小,操作简单,费用低廉的优点,即使骨折畸形愈合,对功能影响也不大,易于被要求不高或不能耐受手术的患者接受。但也有学者认为非手术治疗效果不佳,复位不良可致锁骨短缩畸形,有时可导致骨折不愈合,延迟愈合,不仅影响肩关节功能,且影响美观。特别是随着高速,高能量损伤的增多,粉碎性、移位明显的骨折也越来越多,非手术治疗由于其固定时间长,固定不可靠,易导致各种继发性并发症,而且多数病人不愿意或不能坚持外固定,因此手术治疗越来越受到重视。手术治疗与非手术治疗相比较，在肩关节功能、残余疼痛及患者满意度方面并无明显统计学差异；手术治疗可大大提高骨折愈合的机会，而非手术治疗可明显降低并发症机会，手术治疗除了能提高骨折愈合率之外与非手术治疗没有明显的差异，因此在临床工作中对于治疗方法的选择是治疗的关键。