1、临床护理质量标准一、特级护理、一级护理合格率（标准值为 90%）1、特级护理标准：设专人 24 小时护理，备齐急救药品、器材、以备急用。制定并执行护理计划、严密观察病情。正确、及时地做好各项治疗与护理，建立特护记录。做好各项基础护理及专科护理，未发生并发症。2、一级护理（重症护理）标准：按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。制定并执行护理计划。按病情需要每 15-30 分钟巡视病人一次，密切观察病情变化，并做好记录。做好晨晚间护理，保护皮肤清洁，无褥疮等并发症。计算公式为：特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数100%二、基础护理合格率（标准值为：90%）基础护理
2、包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理、出入院护理等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。计算公式为：基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数100三、急救物品完好率（标准值为 100%）标准：急救用品、药品完整无缺、处于备用状态。两及时：及时检查维修，及时领取补充。四固定：定人保管、定时核对、定点放置、定量供应灭菌物品。计算公式为：急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数100%四、病房管理质量标准病区布局合理，基本设备齐全；物品放置规范，环境清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。厕所清洁、无异味；人员分工合理，各岗位职责明确，有目工作程序、工作重点及工作质
3、量标准和控检方法，有健全制度；护士着装整洁、符合要求、仪容端庄；患者床单位符合基础护理要求；病区内物品、水、电、仪器等标识明显，无不安全因素；物资设备管理，有分类，建立账目，定时清点，帐物符合，有使用消耗登记，做到无积压、无丢失。毒、麻、限制药符合管理规定；患者及探视陪护人员管理到位，有患者管理规则，有探视陪护制度；有护理安全措施施。五、褥疮发生率（标准值为 0%）褥疮系长期卧床病人及危重病人的并发症。应加强基础护理，防止褥疮的发生。除特殊病人因病情不充许定时翻身做皮肤护理外，一律不得发生褥疮，入院时带来的褥疮不准扩大。计算公式为： 褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数100
4、%六、消毒隔离合格率 标准值为：95%。防止医院内感染为医院管理的重要内容。护理人员担负着一定的责任。因此，也是护理管理的重要内容。标准：有消毒隔离的健全组织机构，有预防院内感染的制度与措施，有监测消毒、灭菌效果的手段。1、严格区分无菌区与有菌区。无菌物品、器材必须置于无菌物专用柜内储存。要有明显标签，记录名称、有效时间及灭菌负责人。2、熟悉各种消毒方法及消毒液的浓度、配制与使用方法。3、供应室、手术室的无菌物储存室、产房、婴儿室、治疗室、换药室等用紫外线做空气消毒应登记照射时间，并定期监测紫外线的强度。4、定期对医疗单位的空气、物品进行监测。（a）各病房的物体表面和医护人员的手，细菌总数不得
5、超过 8 个/cm2。（b）手术室、产房和婴儿室的空气中，细菌总数不得超过 500 个/m3。（c）婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手，不得检出沙门氏菌。（d）灭菌后的医疗用品不得检出任何种类的微生物；消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物。（e）各种无菌物品的灭菌合格率应达到 100%。（f）注射、穿刺、采血器具必须一用一灭菌。（g）废旧医用一次性医疗用品须妥善管理，并应统一处理，用后不必浸泡消毒送供应室，应集中到指定的回收单位。计算公式为：无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数100%七、护理差错发生率（标准值：0.5（每百张床）管理要求：严格执行各项查对制度，做到三查
6、七对。严格遵守操作规程。建立差错、事故登记报告制度。对所发生的差错，定期组织讨论分析，以吸取教训。发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错或事故造成的不良影响。计算公式为：护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数100%八、输液反应率输液系常用的护理技术操作之一，关系到无菌技术操作、供应室工作质量及管理，但也与医院管理有关，如药液质量、药液用具、灭菌设备等，应严格控制质量，防止发生输液反应。计算公式为：输液反应率=输液反应次数/输液总次数100%九、输血反应率输血也属于常用的护理技术操作，关系到护士的无菌技术操作、输血用具的质量等。护理管理者应严格贯彻查对制度，供应室供
7、应合格的用具。此外，也涉及供血单位，如血站、血库、采血时无菌技术操作及血液质量。由于输血病人一般是危重病人，在质量管理上更应予以重视。计算公式为：输血反应率=输血反应次数/输血总次数100%十、护理技术操作合格率 90%护理技术操作质量总标准 （1）实施以病人为中心的整体护理，操作者必须有责任感、同情心。 （2）严格执行“三查七对” 。 （3）操作正确、及时、安全、节时、省时、省物。 （4）严格执行无菌操作原则的操作程序，操作熟练。计算公式为：护理技术操作合格率=合格人次数/参加考核总人次数100%十一、护理文书书写合格率 90%总标准 (1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以病人为
8、中心。(2)使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无错别字、不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原字迹。(3)体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏项。(4)动态反映病情变化、病情描述确切简要、重点突出，运用医学术语。(5)执行医嘱时间准确、转录无误。计算公式为：文件书写规范合格率=检查合格份数被检查数100十二、病人满意度评价 90%满足病人安全需要,提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。满足病人舒适需要，环境舒适整洁,保持病人清洁,做好皮肤及管道护理。满足病人睡眠需要，创造良好的休息环境，促进病人睡眠。满足病人营养需要，注意病人营养情况，作好饮食指导，必要时协助病人进食。满足病人
9、排泄需要，指导帮助病人排泄。满足病人活动需要，指导协助病人进行康复锻炼临床护士分层级管理工作方案护理人力资源的合理配备和科学管理，直接关系到医院的工作质量，更直接到护理质量。建立护理人员分层使用的管理模式，即通过科学的管理以解决护理专业建设、队伍稳定发展的问题，改善基础护理不到位的现状，充分发挥不同层级护士的作用，体现职业责任、职业价值，保障护理质量，在实践中培养人才，打造我院护理专业人才梯队。一、分层级别：分为三层一级助理护士，主要负责患者的基础护理、辅助治疗，并参与夜班倒班工作。二级执行护士，主要负责临床各项治疗、医嘱处置，辅助带教，并参与夜班倒班工作。三级主管护士，负责危重病人管理、健康
10、教育及护理质量的把关；负责培训及带教工作，并定期参与夜班倒班工作。二、分层标准（一）一级助理护士1、聘选条件：中专毕业，工作不满三年的护士；大专及本科毕业，工作不满二年的护士。2、工作重点：主要负责患者的基础护理、辅助治疗，并参与夜班倒班工作。3、职责要求：1）能够熟练掌握基础护理的知识和技能，能够独立完成基础护理的各项工作。2）完成患者入院出院的处置，健康教育，负责患者身体清洁工作，确保质量。3）完成术前及术后常规护理、常见病的病情观察要点等。 4、工作范畴：负责入院处置、环境介绍、晨晚间护理、协助患者的生活护理；整理床单位处理排泄物；物品清洁消毒处理、生命体征测量、给氧、鼻饲、雾化治疗、留
11、置管护理、预防压疮护理、巡视病房、协助急救工作；术前及术后的一般宣教、无创护理操作等。5、考核方法：一名主管护士负责 1-2 名助理护士的业务培训，主管护士定期评价及检查，护士长不定期的抽查，向患者经常征求意见处理。年度笔试基础理论占 40%、基础护理操作占 40%、科室考评占 20%。（二）二级执行护士1、聘选条件：中专毕业，工作 36 年的护士；大专及本科毕业，工作25 年的护士。2、工作重点：主要负责临床各项治疗、医嘱处置，辅助带教，并参与夜班倒班工作。3、职责要求：1）能够熟练掌握基础护理的知识和技能，掌握本专业的护理理论及技术，有较强的抢救能力，能够积极配合医生参加抢救工作。2）按时
12、完成临床各项治疗、医嘱处置，掌握各种应急流程，并熟练的运用于工作中。3）工作态度严肃认真，参与患者的生活护理、病情观察及健康教育，具有一定的管理能力。4）作为临床护理工作的主要力量参与临床带教工作。 4、工作范畴：负责处理和落实各项医嘱和治疗；护理记录书写；解决护理问题；负责对药品、抢救物品和毒麻药等清点登记；负责各种物品保管、各种用物的准备、消毒、隔离的处理等。5、考核方法：每年，一名主管护士负责 2-3 名执行护士的业务培训，完成科内小讲课 1次，完成科内业务查房 1 次，心肺复苏术达标。年度笔试基础理论占 20%、专科理论占 20%、专业技能操作占 30%、科室考评占 30%。（三）三级
13、主管护士1、聘选条件：中专毕业，工作满 6 年的护士；大专及本科毕业，工作满 5年的护士、护师及主管护师；科内竟聘上岗或由护士长推荐上岗。2、工作重点：负责危重病人管理、健康教育及护理质量的把关；负责培训及带教工作，并定期参与夜班倒班工作。3、职责要求：1）能够熟练掌握本专业的护理知识及技术，有较强的抢救能力及应急能力，能够积极参加抢救工作。2）工作认真严谨，具有敏锐的观察力，及时发现病情变化，具有一定的管理能力。3）善于沟通与协调，深入病房解决护理难点，完成健康教育工作。4）作为护理骨干力量，承担对下级护士的业务指导和培训，参与临床带教工作。 4、工作范畴：负责各项医嘱和治疗处置的查对；危重
14、护理记录书写；负责分级护理的巡视、解决护理问题；参与危重病人的护理；完成健康教育；定期开展培训、教学等。5、考核方法：每年完成科内小讲课 3 次、完成科内业务查房 2 次、开展技能培训 2-3 项。心肺复苏术达标，熟练掌握本专科技能 1-2 项。年度笔试专科理论占 20%、专业技能操作占 40%、科室考评占 40%三、实施要求1、在各大科选 1-2 个科室进行试点，半年后进行总结，及时修订实施方案。2、试点科室的分层护士劳务费二次分配进行试点权重系数的标准制定，以体现层级护士的三级管理。3、试点科室每天应安排三级主管护士在场，以保证护理工作质量。4、各试点科室分层护士的工作职责及内容由科室制定
15、并细化。5、本次试点主要体现个人能力择优上岗，对于低职高聘者提高分配待遇，对于高职低聘者不影响原有职称的待遇。出入院的工作流程一、入院手续（流程）（一） 、患者在门诊 1、门诊医生开住院证。 2、分诊护士或导医护士协助患者办理住院手续，并嘱其妥善保管交费收据。 3、将患者送至病房。 二、患者到病房后 1、病房护士主动热情接待患者，根据病情安排床位。 2、建立并填写住院病历，通知医生，测量生命体征、体重等。 3、带患者或家属熟悉病区环境，并做好入院宣教，介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长等。 4、告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁。 5、评估入院患者，做好患者心理护理，认真履
16、行告知程序，取得患者配合。 6、处理并执行医嘱，落实治疗、护理措施。 7、遵医嘱通知患者及家属饮食种类，并在床头作出饮食种类标记。 8、按分级护理内容进行护理，定时巡视病房，严密观察病情变化，落实疾病护理常规，定时填写输液观察卡。 9、做好各种护理记录。 二、出院手续（流程） 1、患者出院由主管医生决定，提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法。 2、为患者做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动的正确方法、复查时间等。 3、将出院带药进行核对，标明用法及注意事项，交患者或家属妥善保管。4、向患者征求意见或建议，不断改进护理工作。 5、整理病历，书写出院护理小结，撤床头卡及各种治疗卡。
17、 6、责任护士帮助整理携带物品，并送至病区门口。必要时协助联系车辆。7、床单元做终末处理后，铺备用床接待新患者。 病区休息时间及探视制度一、 病区作息时间6:00 6:30 抽血、测体温等6:30 7:30 早餐、服药7:30 11:30 晨间护理、查房、治疗、特殊检查、给药等11:3013:30 午餐、午休 13:3017:00 测体温、晚间护理、治疗、给药、巡视病房17:0018:00 晚餐18:0020:00 特殊检查、治疗、给药20:0021:00 就寝前准备21:00 熄灯二、探视制度1、按照规定时间探视病人，周一至周六 7:4510:00、21:00次日 6:00为限制探视时间,其
18、余时间开放探视。周日及法定节假日 21:00次日 7:45 为限制探视时间，其余时间开放探视。2、探视者不得将被褥、电器、躺椅等用品及宠物带入院内。3、探视者不得在院内留宿。4、探视人员的交通工具应停放在规定的区域内。5、探视者应遵守医院有关规定，听从医务人员劝导，尽量减少对其他病员休养的影响，不得擅自翻阅病历和其他医护记录。6、来访家属可在规定的接待时间内（每天 15:0016:30）向医师询问病人病情。病区陪护率控制措施为进一步贯彻落实卫生部在全国开展“优质护理服务示范工程”的精神要求，落实卫生部关于住院患者基础护理服务项目（试行）的文件要求，加强临床护理工作，护理部向社会和患者公开“基础
19、护理服务标准”，在全院各病区和医院信息平台均可了解到基础护理服务、工作内容和收费标准（见附件）；同时在特需病区试点开展无陪护病房，在产科、内科,外科等 3 个试点病区开展控制陪护率 8%以下等举措。逐步建立适合我院实际的无陪护病房和陪护率控制的管理制度、运行机制和持续质量改进体系，逐步解决或减少由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者负担，改善护理服务，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，构建和谐医患关系。“基础护理服务标准”是落实基础护理内涵，护士回归护理本源，改善临床护理服务的具体要求，是指导护士日常工作的行动指南。标准分别从晨间护理、晚间护理、卧位护理、排泄护理、协
20、助患者进食、床上擦浴、及患者安全管理等方面详述不同级别护理的护理内容。病房实行陪护率控制、推行无陪护病房，护士给予患者生活照顾，保证了基础护理的落实，使护理工作贴近临床、贴近病人、贴近社会。通过公开基础护理服务的项目、内容和标准，接受广大患者和公众的监督，逐步实现基础护理规范化、精细化、人性化、无陪化。特级护理服务标准分级依据病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的
21、患者。护理服务标准1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量出入量；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察患者的反应；3、正确实施专科护理，预防术后并发症；4、做好各种管道的观察和护理；5、安全护理措施到位，防止意外事件发生；6、严格进行床旁交接班。7、根据患者的病情，适时进行健康指导。8、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。（1）患者清洁：每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各 2次，每日梳头、会阴护理、足部清洁各 1 次，每 23 日床上擦浴 1 次，每周洗头 1 次，根据患者情况完成指（趾）甲清洁，协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理；（2）每两小时协助进行患者翻
22、身、拍背及有效咳嗽。必要时完成床上的移动、压疮预防及护理等工作。（3）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。（4）为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁护理。 一级护理服务标准分级依据病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理服务标准1、每小时巡视患者 1 次，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征及记录出入量；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察患者的反应；4、正确实施专科护理，预防术后并发症；5、做好各种管道的观察和护理；6、安全护理措施到位，防止意外事件发生；7、提供护理相关
23、的健康指导和功能锻炼。8、加强患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适。（1）患者生活完全不能自理：标准要求与特级护理相同。（2）患者生活部分自理：每日协助面部清洁 2 次，每日整理床单位、协助梳头、会阴护理、足部清洁各 1 次；每 23 日协助温水擦浴 1 次；根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理；每 2 小时协助进行患者翻身、拍背及有效咳嗽。必要时完成床上的移动、压疮预防及护理等工作。（3）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。（4）为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁护理。 二级护理服务标准分级依据病情稳定，仍需卧床的患者；生活
24、部分自理的患者。护理服务标准1、每 2 小时巡视患者 1 次，进行病情观察及生活照顾；2、每日测量体温、脉搏，每周监测 1 次血压及体重；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察患者反应；4、安全护理措施到位，防止意外事件发生；5、提供护理相关的健康指导。6、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。（1）患者生活部分自理：每日协助面部清洁 2 次，每日整理床单位、协助梳头、会阴护理、足部清洁各 1 次；每23 日协助擦浴 1 次；根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便盆及更衣，进行二便失禁患者的护理；协助患者进食、进水（禁食患者除外）。（2）患者生活完全自理：每日整理床单位 1 次。三级护理服务标准分级依据生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理服务标准1、每 3 小时巡视患者 1 次，观察患者病情变化；2、每日测量体温、脉搏，每周监测 1 次血压及体重；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察患者反应；4、提供护理相关的健康指导。5、向患者进行安全教育，防止意外事件发生；6、每日整理床单位 1 次。
