1、 编号：厦门市思明区挖掘城市道路许可申请表（需加盖骑缝公章或骑缝签字盖手印）联系人 （经办人姓名）建设单位名称 XXXXXX（一般为建设单位，若为个人申请则填写申请人姓名）联系电话 （本地手机号）建设单位地址 XXXXXX（填写营业执照上的地址，若为个人申请则填申请人地址）施工单位名称 XXXXXX 监理单位名称 XXXXXX 挖掘原因 XXXXXX挖掘地点 XX 路（XX 号）人行道/道路申请施工工期（天） XX 挖掘总面积 XX 2道路 长 XX 宽 XX XX 2 路面材质：XX人行道 长 XX 宽 XX XX 2 路面材质：XX挖掘平面示意图（拟挖掘处用红色笔标注）序号 证明材料及文件
2、 是否齐备1 建设工程用地批准手续证明资料 建设用地批复（含用地红线图）或土地出让合同、建设项目总平面图（蓝图） 是 否 不需要建设工程规划许可证 是 否 不需要2已按规定办理相关工程规划、建设手续 建设工程施工许可证或相关开工手续 是 否 不需要3 设计文件已齐备 施工的管线设计图（经规划审批的，需提交规划审批的综合管线设计图） 是 否 不需要厦门市地下燃气管线安全咨询意见书 是 否 不需要顶管作业提供厦门电业局电力电缆安全咨询意见书 ，不能顶管作业提供相关证明文件是 否 不需要厦门市市政园林工程审批意见书 是 否 不需要排污许可证 是 否 不需要4涉及燃气、电力、通信、水务、市政等部门的项
3、目提供材料水务集团受理的新装水表材料 是 否 不需要5 施工组织方案 施工工期在 5 日以上需提交建设单位、监理单位已审核文件 是 否 不需要6 安 全 文 明 管 理 措 施 安全文明管理保障方案 是 否 不需要建设单位意见上述表内容已审核，证明文件真实有效、齐备，具备挖掘许可办理条件，现申请办理挖掘许可证。建设单位法定代表人： 申请人（签字）：XX XX（签字或盖章）建设单位（盖章）XX年 XX 月 XX 日 XX 年 XX月 XX 日经办人查勘意见审核内容 审核意见1、申报材料是否符合2、申请项目是否列入挖掘道路年度计划3、建设单位是否存在违规、违章记录（含擅自占用、挖掘道路、未缴纳道路占用费及挖掘修复费等）4、路面现状及挖掘道路位置合理性5、挖掘尺寸6、施工工期7、道路新建、改扩建年限8、道路材质其他说明事项：经办人： 年 月 日科室意见年 月 日区级市政主管部门初审意见 年 月 日市级市政主管部门 年 月 日审批意见
