1、？,五个,为什么,分析法,5,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5Why:又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。 5W2H:又叫七何分析法，(1)做什么（What）？(2)怎样（How）？（3）为什么（why）？（4）何时（when）？（5）何地（where）？（6） 谁（who）？（7）多少（How much）？ 5M1E:a) 人（Man）：操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况;b) 机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度和维护保养状况;c) 材料（Mat
2、erial）：材料的成分、物理性能和化学性能等；d) 方法（Method）：这里包括加工工艺、工装选择、操作规程 e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Enviromen） 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件,名词解释,“5个Why分析”由来,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地
3、就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,“5个Why分析”也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了小日本手里就整出一个5why出来了 呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一
4、个方法。,真理诞生于一百个问号之后,5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作：为什么为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。,5Why简介：,表面问题,潜在原因,现象(可感觉，可衡量),一次因(近因),N次因(根因),问题表象,直接原因,中间原因,根本原因,为什
5、么要学习和使用5why：问题冰山,5Why解决问题的方式和步骤,5Why问题解决方式：,把问题想像成一座冰山,现在,问题,紧急处理,测量/观察,现象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,过去,一次因 （近因）,治标对策 （暂时）,改善行动,防呆/防错设计,n次因 （远因）,治本对策 （永久）,5Why漏斗：,了解情况 抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根本原因,问题发生在哪块？,“去看“问题,基本情况调查,5WHY 根本原因调查分析,原 因 调 查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原
6、因,为什么？4,为什么？5,对策/纠正措施,流程标准化/吸取教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,5W2H 5M1E,5Why,问题纠正,预防措施,Error proof FMEA,5Why解决问题方式：,系统解决问题 5WHY,为什么会发生 （失效链/技术层面）,为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源),为什么会流出 （检验/试验/抽检）,5Why解决问题方式：,5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析,为什么该特定问题会发生？,人、机、料,为什么该问题没有被检查、检验到？,方法,为什么管理体系、流程会允许该问题发生？,环境,若问题的答案有一个以上的原因
7、，则应找出每个原因的根源。,5Why解决问题方式：对原因的细分,发现的问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why应用步骤：,4个大的步骤： 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总结。,大家认为哪一步比较容易犯错呢？,5Why分析的基本步驟,把握現狀 (5W2H),1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因,採取明確的改善 措施來解決問題。至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益,實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發
8、生。跟縱並確認改善 措施的結果,運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許問題發生,5个为什么链式图表,一个使用5 why 的有意思的故事 为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家因为打败了一场战争 why2为什么打败这场战争因为比敌人少了一位士兵 why3为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马骑无法参战 why4为什么没马无法参战因为这位士兵的马的马掌掉了 why5为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了 why6为什么少钉一根钉子.,5Why应用要点：注意-避免不自然的推论,千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么
9、：,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是2B的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,5Why应用要点：避免对原因的追求牵涉到了人的心理,1、牵涉到了人的心理面，往往就导不出再发防止对策。 2、为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的制度面等等。担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情,5Why应用要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸,XX问题发生了,为什么？,XXX部品XXX了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为
10、什么？,为什么？,XXX部门没有预算,社长小气!,为什么？,为什么？,5Why应用要点：注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,5Why应用要点：注意现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了“的事件描述其现象。,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,5Why应用要点：分析要充分,分析不充分的话，之后根据所找出原
11、因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。,5Why应用要点：对分析的结果进行确认,“三现原则”，现场确认分析改善的结果。,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况，分析原因。,一个错误使用5why的案例： 一个人摔了一跤,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 例如：一个人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ - 因为地面滑 2、为什么地面滑？ -因为地面有水 3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水
12、杯掉地了？ -因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 1、问到第二个W时，可以采取
13、纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,从车间扫油看（5why分析） 真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油 Why1 为什么车间每天都有扫不完的油因为油抽在抽油过程中漏油 Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的 Why3 为什么油抽新买来就是漏的因为油抽质量不过关,Why4 为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低 Why5 为什么买价
14、格低的油抽因为要控制成本 Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本因为采购坚持的是价低采购,车间每天都有扫不完的油,Why7 为什么要坚持价低采购因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问 Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘 Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘因为是典型的温州企业,车间每天都有扫不完的油,Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈 Why11 为什么质检部反馈
15、的建议采购可以不接受因为在采购部前，质检部有弱势的一面 Why12 为什么质检部有弱势的一面因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理,车间每天都有扫不完的油,Why13 为什么存在漏检因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误 Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念 Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技
16、术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误,车间每天都有扫不完的油,Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度 Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度因为技术部负责人经常变换 Why18 为什么技术部负责人经常变换因为企业留不住人才 Why19 企业为什么留不住人才因为企业没有很好的管理管理者 Why20 为什么没有管理好管理者授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政,车间每天都有扫不完的油,“5Why”原因追究例子-1,好的 分析,Why,螺栓 松了,螺栓的 直徑變更 M8-M12,不好的分析,設備
17、構造改變,不好的例子,好的例子,“5Why”原因追究例子-2,這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了,“5Why”原因追究例子-3,37,“5Why”原因追究例子-4,机器不能运转了 （1）为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。 （2）为什么电量会超过负荷呢？因为轴承部分的润滑不够。,几个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转 （丰田公司的大野奈一）,案例1 为什么机器停止运转,3）为什么润滑不够？因为唧筒（PUMP）未充分汲起。 4）为什么唧筒未被充分汲起？因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。 5）为什么会产生磨耗？因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉
18、一事，就必须对现场提出各种对策。,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,满足顾客的需求 找出问题发生的根源，彻底解决之 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5个为什么的优点,总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5WHY的注意事项,案例 换鞋区
19、臭味对策,新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清洗,“5 Why”分析和特性要因图,Root cause：最根本、最直白的原因；可以从5M1E（Man人、Machine机、 Material料、Method法、 Measurement检、 Environment环）通过5Y来找到真因；不能接受的原因：员工操作失误、意识不强、培训不到位等低级错误，因为这还不是产生问题的根源为什么培训不到位？。 纠正：改正已经发生的错误； 预防：针对root cause而进行、防止问题的再次发生。,如何纠正、预防？,THE END!,
