1、疑难重症病例讨论,湘雅医院重症医学科 明广锋,大会主席： 湘雅医院重症监护科艾宇航 主任会议的开场和主持,大会顾问： 湘雅三医院重症监护科杨明施 主任病例讨论过程中引导和组织,大会顾问： 湘雅医院重症监护科徐道妙 教授病例讨论过程中引导和组织,专家介绍,病例分享（一）,有请明广锋老师分享,病例介绍,患者，鲁，男，55岁，2011年10月21日车祸后全身多处损伤，10月22日在当地医院行脾切除+胰尾修补，23日因腹部伤口引流大量血性液体，失血性休克，再次开腹止血。后体温逐渐升高，血象明显增高，并反复发热，最高体温39，呼吸急促，氧合差，需呼吸机辅助呼吸，2011年11月30日开始出现神志改变，呼
2、之不应，30日曾行血滤治疗，病情无缓解，为求进一步诊治于12.1转我院普外科。,入室保留气管切开导管，呼吸机辅助呼吸（CPAP模式，PEEP5cmH 2 O，PSV9cmH2O，FiO240%），气道内痰较多。体察：T38.8，P123次/分，R30次/分，BP77/51mmHg，SPO2 95%。神志模糊，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率123次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹软，全腹压痛，肠鸣音可，双下肢不肿。伤口敷料干燥，腹腔引流管引流通畅，引流液浅灰色。,患者入院查体介绍,入室神志躁动，但可完成遵嘱动作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，完善CT示双侧硬膜下积气。,患者入院查体介绍
3、,胸部 外伤致第1-11肋骨骨折错位，严重影响呼吸 既往血气胸史，胸腔闭式引流术后，影响肺复张手法实施 腹胀严重，限制肺膨胀 胸腔积液不断增长，包裹性增加穿刺难度 肺不张，双肺挫伤,患者入院查体介绍,脊柱 多处损伤：颈椎退行性变；C4椎体不稳；寰枢关节半脱位可疑 ；T10及L1-3左侧横突骨折；T1椎体压缩骨折（陈旧性？） 下肢活动受限；肠胀气，ACS，,患者入院查体介绍,腹部 外伤致脾破裂，脾切除术后，胰尾修补术后 入室腹胀，肠鸣音可，膀胱压20cmH2O,患者入院查体介绍,患者入院辅助检查（11.22）,患者入院辅助检查（11.22）,患者入院辅助检查（11.22）,患者入院辅助检查（11
4、.22）,患者入院辅助检查（11.22）,患者入院后辅助检查,患者入院前3天辅助检查,选择什么抗菌药物进行经验性治疗？,讨论（一）,您（小组）认为患者诊断为？需要继续做哪些检查？需要如何对症处理？用药（抗菌药物）选择？ (请各位专家以小组为单位进行讨论 将结果写在白板纸上）,小组分享发言（一）,您（小组）认为患者入院诊断为？需要继续做哪些辅助检查？需要如何对症处理？用药（抗菌药物）选择？ (请顾问做点评反馈） （各位专家有任何建议，请举牌示意）,病例分享（二）,有请明广锋老师继续分享,患者入院诊断,入ICU的诊断为：严重脓毒症MOF（ARDS、急性肾损害、中毒性脑病）腹部外伤、脾破裂、胰尾挫伤
5、、急性弥漫性腹膜炎胸外伤、左侧血气胸、双肺挫伤、左侧多发性肋骨骨折、心脏挫伤急性颅脑损伤？创伤性凝血功能障碍胸腰椎体骨折？失血性休克脾切除胰尾修补术后,特治星抗菌谱广，覆盖G+(包括肠球菌)/G-/厌氧菌,选择广谱低损的抗菌药物治疗,患者入院后辅助检查,患者入院前3天辅助检查,经验性使用特治星进行抗感染治疗,根据药敏结果调整用药方案,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌 12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌选择抗生素治疗：,病原学依据（12.1-3）,脊柱 多处损伤：颈椎退行性变；C4椎体不稳；寰枢关节半
6、脱位可疑 ；T10及L1-3左侧横突骨折；T1椎体压缩骨折（陈旧性？） 下肢活动受限；肠胀气，ACS,治疗措施,相应措施-颈托固定，轴向翻身,腹部 外伤致脾破裂，脾切除术后，胰尾修补术后 入室腹胀，肠鸣音可，膀胱压20cmH2O,对症处理,对症措施： 促泄，通便 空肠管鼻饲肠内营养,外科干预,12月6日手术切口处渗出大量黄色液体，切口裂开处可见肠管。急诊行腹腔引流，腹部切口清创减张缝合术,肠鸣音可 肠道排气,下空肠管,肠内营养,肠外营养,+,营养支持,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌 12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌 12.8 送检 但暂未知结果？,抗菌药物调整？,讨论（二）,
7、您（小组）认为针对培养结果您会如何选用抗菌药物？(请各位专家以小组为单位进行讨论 将结果写在白板纸上）,小组分享发言（二）,(请顾问做点评反馈） （各位专家有任何建议，请举牌示意）,您（小组）认为需要进一步如何对症处理？需要继续做哪些检查？用药选择？,病例分享（三）,有请明广锋老师继续分享,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌 12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌 12.8：血培养为溶血葡萄球菌,病原学依据（12.17-21）,泰阁独特作用机制，有效抑制细菌蛋白质的合成,替加环素通过与核糖体30S 亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A 位而抑制细菌蛋白质合成,1.泰阁(注射用
8、替加环素)产品说明书,泰阁药代动力学特性分布,替加环素广泛分布于身体各组织 替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织 根据临床研究观察(0.1至1.0 g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%,1.泰阁(注射用替加环素)产品说明书 3.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.,患者手术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估 健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接
9、受50mg替加环素静脉滴注,泰阁对G-菌的抗菌活性强,常见G-菌对泰阁的敏感率均90%,14.杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-430.,导致IAI的主要G-菌包括： 大肠埃希菌 31.0% 肺炎克雷伯菌 11.3% 铜绿假单胞菌 9.5% 鲍曼不动杆菌 6.9% 阴沟肠杆菌 2.0% 嗜麦芽窄食单胞菌 1.7%,泰阁对G+菌的抗菌活性强,常见G+菌(包括耐药菌)对泰阁的敏感率均高达100%,导致IAI的主要G+菌包括： 屎肠球菌 10.8% 粪肠球菌 7.4% 凝固酶阴性葡萄球菌 5.6% 金黄色葡萄球菌 4.4%,MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MSSA:甲氧
10、西林敏感金黄色葡萄球菌； MRSCoN:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 ； MSSCoN:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌,14.杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-430.,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌 12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌,抗菌药物调整？,12.1、12.2：痰培养为鲍曼不动杆菌 12.3：血滤置管尖端培养为溶血葡萄球菌,抗菌药物调整？,辅助检查（12.14）,辅助检查（12.14）,辅助检查（12.14）,辅助检查（12.14）,辅助检查（12.14）,12.16：痰培养为铜绿假单胞菌 12.17：腹水革兰氏染色为阴性 12.17：腹水
11、培养为嗜麦芽窄食假单胞菌,抗菌药物调整？（12.18）,讨论（三）,举牌发言： 您的抗感染处理方案是 理由是2 请顾问点评建议,病例分享（四）,有请明广锋老师继续分享,患者体温与白细胞计数变化,泰阁治疗cIAI的细菌清除率高,微生物结果(%),替加环素与亚胺培南-西司他丁的细菌学清除率相当,441/512,442/513,60/512,11/512,3/513,68/513,清除,持续感染,二重感染,95% CI: 0.0 % (-4.5 % to 4.4 %),P 0.0001 非劣效比较,15.Babinchak T et al.Clinical Infectious Diseases 2
12、005; 41:S35467.,泰阁广谱覆盖 G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体,泰阁广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体# ，涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌,6. Gilbert DN, et al.热病.40版,2011. 9. 杨青等. 中华检验医学杂志.2003;26(6):342-345. 10. Hu F. et al. J Med Microbiol. 2011.,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱内酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；CRE:耐碳青霉烯肠杆菌
13、#：不包含真菌；：具有抗菌活性，临床敏感率60%；X：代表临床无效、无数据或敏感率30%； *：替加环素对G-菌中铜绿假单胞菌天然耐药；： 部分基因型的VRE对替考拉宁敏感,11. Stephen P. Hawser, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2010;36 :288294. 12. Michael J. Dowzickya, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2011;37:562-566. 13. Ting-ting Qu et al.Journal of Clinical Microbiology.2009;47(12):4194-4196.,辅助检查（12.23）,辅助检查（12.23）,辅助检查（12.23）,辅助检查（12.23）,讨论（四）,您（小组）在此病例讨论的收获是什么？您给与泰阁产品的定位是什么？用药时机是什么？(请各位专家以小组为单位进行讨论 将结果写在白板纸上）,顾问总结发言,顾问总结发言,谢 谢！,
