1、广医一院重症医学科临床诊疗指南 一、重症医学科建设与管理指南 6【基本要求】 .6【ICU 的规模】 6【ICU 的人员配备】 6【ICU 医护人员专业要求】 7【ICU 的医疗管理】 8【ICU 病房建设标准】 8【ICU 必配设备】 9【ICU 选配设备】 .10二、危重症与营养支持诊疗指南 .12第一节 危重症与营养支持 .12（1） 营养支持概念的发展 12（2） 危重病人营养支持目的 12（3） 危重病人营养支持原则 12（4） 营养支持途径与选择原则 13（5） 危重病人能量补充原则 13第二节 肠外营养支持（PN） .14（1） 应用指征 14（2） 经肠外补充的主要营养素及其应
2、用原则 14（3） 肠外营养支持途径与选择原则 16第三节 肠内营养支持（EN） .16（1） 肠内营养应用指征 16（2） 肠内营养途径选择与营养管放置 17（3） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 18（4） 常用肠内营养的制剂选择(不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人) 18第四节 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 .19（1） Sepsis 和 MODS 病人的营养支持 19（2） 创伤病人的营养支持 20（3） 急性肾功衰竭病人的营养支持 21（4） 肝 功 能 不 全 及 肝 移 植 围 术 期 的 营 养 支 持 .22（5） 急性重症胰腺炎病人的营养支持 24（6） 急慢
3、性呼吸衰竭病人的营养支持 25（7） 心功能不全病人的营养支持 26第五节 营养支持的相关问题 .27（1） 特殊营养素的药理作用 27（2） 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 28（3） 生长激素在重症病人的应用 29第六节 附表 .29表 1 肠内营养制剂主要成分 29表 2 氨基酸注射液 30表 3 脂肪乳剂注射液 31三、危重病人镇痛镇静诊疗指南32第一节 引言32第二节 ICU 病人镇痛与镇静治疗指征 33第三节 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 35第四节 ICU 病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 40第五节 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护44四、 成人严
4、重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 48第一节 引言 .48第二节 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 .48第三节 严重感染与感染性休克的诊断 .49第四节 严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义 .49第五节 常用监测指标的选择与影响因素 .51（1） 临床表现 .51（2） 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP） 51（3） 混合静脉血氧饱和度（SvO 2）和中心静脉血氧饱和度(ScvO 2) .51（4） 血乳酸 .52（5） 组织氧代谢 .52第六节 功能性血流动力学监测 .52第七节 成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 .53(一) 早期液体复苏 53
5、(二） 血管活性药物、正性肌力药物 .54多巴胺（Dopamine） 54去甲肾上腺素（Norepinephrine） 54肾上腺素（Epinephrine） .55血管加压素（Vasopressin） .55多巴酚丁胺（Dobutamine） 55糖皮质激素 55第八节 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 55五、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 58第一节 ALI/ARDS 的概念与流行病学 .58第二节 ALI/ARDS 病理生理与发病机制 .58第三节 ALI/ARDS 的临床特征与诊断 .59第四节 ALI/ARDS 的治疗 .59(一) 原发病治疗 .59(二) 呼吸
6、支持治疗 .59(三) ALI/ARDS 药物治疗 64六、机械通气临床应用指南 69第一节 引言69第二节 危重症患者人工气道的选择69第三节 人工气道的管理 71第四节 机械通气的目的和应用指征72第五节 无创正压通气 （NPPV） 72第六节 机械通气的基本模式 74第七节 机械通气参数的调整78第八节 呼吸机的并发症79第九节 呼吸机撤离82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 87第一节 COPD 所致呼吸衰竭的病理生理基础 .87第二节 无创正压机械通气 .88（一） 适应证与禁忌证 .88（二） NPPV 呼吸机及各配件的功能要求 89（三） 操作环境 .90（四） 操
7、作技术 .91第三节有创正压机械通气 .93（一） 适应证 .93（二） 人工气道的建立 .93（三） 通气模式的选择与参数调节 .93（四） 监测 .94（五） 常见并发症 .95（六） 有创正压通气的撤离 .96第四节无创正压通气在 AECOPD 患者撤机中的应用 96（一） 无创正压通气在 AECOPD 患者撤机中的临床价值 97（二） 采取无创正压通气辅助撤机的实施 .97八、重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 99第一节 重症患者 IFI 的流行病学 99（一）ICU 患者侵袭性真菌感染的发病率99（二）ICU 患者侵袭性真菌感染的重要病原菌99（三）ICU 患者侵袭性真菌感染的病死率
8、99（四）ICU 患者侵袭性真菌感染的高危因素99第二节IFI 常见病原真菌的特点 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隐球菌 101（四）双相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102第三节IFI 定义 102第四节重症患者 IFI 的诊断 102（一）确诊 IFI 102（二）临床诊断 IFI 103（三）拟诊 IFI 103（四）诊断 IFI 的参照标准 103第五节重症患者 IFI 的预防 106（一）一般预防 106（二）靶向预防 107（三）预防性抗真菌药物种类的选择 107第六节重症患者 IFI 的治疗 108（一）抗真菌治疗原
9、则 108（二）器官功能障碍与抗真菌治疗 109（三）免疫调节治疗 112（四）外科治疗 113附录：IFI 的治疗药物简述 113九、低血容量休克复苏指南 116第一节 简介 116第二节 病因与早期诊断 .116第三节 病理生理 .117第四节 组织氧输送与氧消耗 .117第五节 监测 .117（1） 一般临床监测 117（2） 有创血流动力学监测 118（3） 氧代谢监测 118（4） 实验室监测： 119第六节 治疗 .119 （1） 病因治疗 .119（2） 液体复苏 .119（3） 输血治疗 .121（4） 血管活性药与正性肌力药 .122（5） 酸中毒 .122（6） 肠粘膜屏障
10、功能的保护 .122（7） 体温控制 .122第七节 复苏终点与预后评估指标 123（1） 临床指标 .123（2） 氧输送与氧消耗 .123（3） 混合静脉氧饱和度(SvO2) .123（4） 血乳酸(BL) .123（5） 碱缺失 .123（6） 胃粘膜内 pH（pHi）和胃粘膜内 CO2 分压(PgCO2) 123（7） 其他 .124第八节 未控制出血的失血性休克复苏 124十、血管内导管相关感染的预防与治疗指南 .125第一节 引言 .125第二节 血管内导管类型 .125第三节 血管内导管相关感染的概念 .126第四节 流行病学 .127第五节 导管相关血行感染的诊断 .127（1
11、）临床表现 127（2）实验室诊断 128（3）诊断标准 129第六节 预防 .129第七节 消毒 .133第八节 压力监测 .134第九节 其它策略 .134第九节 治疗 .134（1）导管相关感染的处理 134（2）抗菌药物治疗 136（3）导管相关血行感染严重并发症的处理 138重症医学科建设与管理指南重症医学（Critical Care Medicine，CCM ）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU ）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜
12、在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU 应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和 ICU 的组织与管理，应该符合国家有关标准。为促进我重症医学科的发展，规范我院医疗机构 ICU 的组织与管理，特制订重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南。 【基本要求】（一） 我国三级和有条件的二级医院均应设立
13、重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU 是重症医学学科的临床基地。（二） ICU 必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。（三） ICU 必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。【ICU 的规模】ICU 的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该 ICU 服务病床数或医院病床总数的 28%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU 管理单元以 8 到 12 张床位为宜；床位使用率以 6575%为宜，超过 80%则表明ICU 的床位数不能满足医院的临床需要，应该
14、扩大规模。【ICU 的人员配备】（一）ICU 专科医师的固定编制人数与床位数之比为 0.81:1 以上。ICU 日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU 医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（二）ICU 专科护士的固定编制人数与床位数之比为 2.53 : 1 以上。（三）ICU 可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员， 有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。【ICU 医护人员专业要求】（一）ICU 医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）ICU 医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三
15、）ICU 医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU 相关的临床药理学知识和 伦理学概念。（四）ICU 医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。
16、（五）ICU 医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。（六）ICU 医师每年至少参加 1 次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU 护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。【I
17、CU 的医疗管理】（一） ICU 必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合 ICU 相关工作特征的制度，以保证 ICU 的工作质量：（1）医疗质量控制制度；（ 2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出 ICU 制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二） ICU 的患者由 ICU
18、 医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU 医生应该与专科医生共同协商处理。（三） ICU的收治范围：1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。【ICU 病房建设标准】（一） ICU 应该有特殊的地理位置，设置于方便患
19、者转运、检查和治疗的区域并 考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“ 接近” 时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。（二） ICU 开放式病床每床的占地面积为 1518M2；每个 ICU 最少配备一个单间病房，面积为 1825M2。每个 ICU 中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房 12 间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。（三） ICU 的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥
20、洗室等。有条件的 ICU 可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到 1.5：1 以上。（四） ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。（五） ICU 应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1 套，开放式病床至少每 2 床 1
21、 套。（六） ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。（七） ICU 病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。（八） ICU 的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。（九） 除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于 ICU 的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU 白天的噪音最好不要超过 45 分贝(A) ，傍晚 40 分贝(A) ，夜晚
22、 20 分贝(A) 。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。（十） ICU 应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。【ICU 必配设备】（一） 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座 12 个以上，氧气接口 2 个以上，压缩空气接口 2 个和负压吸引接口 2 个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个 ICU 床位的电源应该是独立的反馈电路供应。 ICU 最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。（二） 应配备适合 ICU 使用的病床，配备
23、防褥疮床垫。（三） 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个 ICU 单元至少配备便携式监护仪 1 台。（四） 三级医院的 ICU 应该每床配备 1 台呼吸机，二级医院的 ICU 可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个 ICU 单元至少应有便携式呼吸机 1 台。（五） 输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床 2 套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。（六） 其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救
24、装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等） 、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。（七） 医院或 ICU 必须有足够的设备，随时为 ICU 提供床旁 B 超、X 光、生化和细菌学等检查。【ICU 选配设备】除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：（一） 简易生化仪和乳酸分析仪。（二） 闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三） 脑电双频指数监护仪（BIS）。（四） 输液加温设备。（五） 胃粘膜二氧化碳张力与 pHi 测定仪。（六） 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七） 体外膜肺（ECMO ）。（八） 床边脑电图和颅内压监测设备。（九） 主动脉内球
25、囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。（十） 防止下肢 DVT 发生的反搏处理仪器。（十一） 胸部震荡排痰装置。危重病人营养支持诊疗指南第一节 危重症与营养支持(一) 营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老
26、龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代
27、谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有
28、清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。(二) 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜
29、在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。(三) 危重病人营养支持原则严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均 0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失 10）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU 病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开
30、始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是 ICU 病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN） ，应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住 ICU 时间、MODS 发生率 及病死率明显下降。重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(四) 营养支持途
31、径与选择原则根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由 PN 为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） 。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的 RCT 及有外科病人的荟萃分析结果显示，PN 与感染性并发症的增加有关，而接受 EN 病人感染的风险比要接受 PN 者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早
32、期 EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较 EN 与 PN 对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN） ， 另外 10%可接受 PN 和 EN 混合形式营养支持 ，其余的 10胃肠道不能使用，是选择 TPN 的绝对适应症。应该指出，重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有 50左右接受 EN 的重症病人可达到目标
33、喂养量（25 kcal/kgday） 。对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的 PN 治疗，死亡危险将增加 3 倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN） 。 (五) 危重病人能量补充原则合理的热量供给是
34、实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为 25 kcal/kgday，第二周可增加至 40 kcal/kgday。创伤患者第一周为 30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达 55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46 倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在 2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目
35、标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对 ICU 病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday ，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响 EN 的有效实施而
36、导致喂养不足（underfeeding） ，并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证 EN 的有效实施。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） ；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 。第二节 肠外营养支持（PN）(一) 应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指 1）胃肠道功能
37、障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予 PN，将使其死亡的风险增加 3 倍。荟萃分析表明：早期 PN 支持（入 ICU 或创伤后 24 小时内）与延迟的 EN 相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。近年来，随着肠外营养了解的深入，特别是对“过度喂养” 危害的认识，使 PN 实施的安全有效性大大提高，成为任何原因导致胃肠道不能使用的 ICU病人发的营养支持方式。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内
38、与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(二) 经肠外补充的主要营养素及其应用原则【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖
39、能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN 时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding） ，增加 CO2 的产生，增加呼吸肌做功、
40、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症病人，且葡萄糖供给量对于 CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在 60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的 5060，应根据糖代谢状态进行调整。【脂肪乳剂】脂肪乳剂是 PN 支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白
41、质热量。其中亚油酸（-6PUFA，必需脂肪酸）和 亚麻酸（-3FA ）提供能量分别占总能量的 12和0.5时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT ）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA） 。其浓度有：10，20，30。LCT 提供必需脂肪酸（EFA ） ，由于 MCT 不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作
42、用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h 时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF 2，TXA 2）水平增加。 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC 推荐指南指出： 含脂肪的全营养混合液（ total nutrients admixture, TNA）应 24 小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12 小时。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 4050；摄入量可达 11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。【氨基酸/蛋白质】： 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有
43、各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA） 。EAA 与 NEAA 的比例为 1: 11: 3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前 10 天，2/3 丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群 lean body mass, LBM）的丢失速度从每天 0.5%到 1.0%。不同组织器
44、官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU 病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到 1.21.5 g/kgday。高龄及肾功能异常者可参照血清 BUN及 BCr 变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至 150100kcal:1gN。临床研究表明，BCAA 强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36BCAA ）的复方氨基酸液的 TPN 支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.
45、5g/kgday，约相当于氮 0.20-0.25g/kgday；热氮比 100150kcal:1gN。【水、电解质的补充】营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT 时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。【微营养素的补充（维生素与微量元素） 】重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加 VitC、VitE 和 -胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关于重症病人维生素与微量元素需要的研究报道，腹主动脉瘤术前连续 8 天口服 VitE 60
46、0IU（400mg）/ 日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续 9 天硒的补充，使合并 SIRS 和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低， （3/21 vs. 9/21，p=0.035） ，死亡率亦有下降趋势。 ARDS 病人血清维生素E、C 和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加 ARDS 病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及 595 例创伤病人的 RCT 研究显示：补充维生素 E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.61.1） ，MODS 发生率降低（26/595 例，4，CI=0.190.96） 。但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补
