1、循证医学复习题一、名词解释1循征医学（EBM） 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。2系统评价（SR） 是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。3Meta 分析 对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即 Meta 分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进
2、行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。4发表偏倚 指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果 Meta 分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。5失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数，来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明 Meta 分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。6敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含 Meta 分析） ，比较这两个或多
3、个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。二、单选题1循证医学就是（ E ）A系统评价 BMeta 分析 C临床流行病学D查找证据的医学 E最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2循证医学实践的核心是（ B ）A素质良好的临床医生 B最佳的研究证据 C临床流行病学基本方法和知识D患者的参与和合作 E必要的医疗环境和条件3循证医学所收集的证据中，质量最佳者为（ D ）A单个的大样本随机对照试验 B队列研究 C病例对照研究D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E专家意见4Meta 分析在合并各个独立研究结果前应进行（ B ）A相关性检验 B异质性
4、检验 C回归分析 D图示研究 E标准化5异质性检验的目的是（ B ）A评价研究结果的不一致性 B检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）C评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D增加统计学检验效能E计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6发表偏倚是指（ A ）A有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚E只检索了某种语言的文献资料7失效安全数主要用来
5、估计（ B ）A文献库偏倚 B发表偏倚 C纳入标准偏倚 D筛选者偏倚 E英语偏倚8失效安全数越大，说明（ C ）AMeta 分析的各个独立研究的同质性越好 BMeta 分析的各个独立研究的同质性越差CMeta 分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小DMeta 分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 EMeta 分析的结果可靠性越差9如果漏斗图呈明显的不对称，说明（ D ）AMeta 分析统计学检验效能不够 BMeta 分析的各个独立研究的同质性差CMeta 分析的合并效应值没有统计学意义 DMeta 分析可能存在偏倚EMeta 分析的结果更为可靠10Meta 分析过程中，主要的统计内容包
6、括（ A ）A对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C计算各独立研究的效应大小后按 Mental-Haenszel 法进行合并分析D计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E对各独立研究结果进行异质性检验和 Mental-Haenszel 分层分析11Meta 分析中敏感性分析主要用于（ B ）A控制偏倚 B检查偏倚 C评价偏倚的大小 D计算偏倚的大小 E校正偏倚12下列说法错误的是（ B ）A循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B循证医学实践将为临床决策提供依据，因此
7、惟一强调的是证据C循证医学不等于 Meta 分析 D循证医学实践不一定会降低医疗费用E循证医学实践得到的证据并非一成不变三、多选题1下列说法正确的是（ DE ）A循证医学实践的第一步是全面收集证据 B循证医学的核心是医师的良好技能C循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D循证医学注重后效评价，止于至善 E循证医学不能解决所有的临床问题2下列说法错误的是（ BC ）A循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B循证医学实践可以解决所有的临床问题C只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E当高质量的
8、研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据3循证医学发展的背景包括（ ABCDE ）A按传统方法解决临床问题有一定局限B繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾C日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗4Meta 分析的目的是（ ABCD ）A增加检验效能 B定量估计研究效应的平均水平 C评价研究结果的不一致性D寻找新的假说和研究思路 E估计偏倚大小5进行 Meta 分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么（ AC
9、）A各独立研究的同质性很好 B符合要求的文献很多C可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D降低了 Meta 分析结果的可靠性和有效性 E没有影响6下列说法错误的是（ BE ）AMeta 分析是一种观察性研究 BMeta 分析能排除原始研究中的偏倚CMeta 分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D针对随机对照试验所做的 Meta 分析结论更为可靠EMeta 分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系7下列说法正确的是（ ABDE ）AMeta 分析是一种观察性研究BMeta 分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C报告 Meta 分析结果时，可不考虑研究
10、背景和实际意义DMeta 分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异EMeta 分析可能得不出明确的结论四、简答题1循证医学的基础是什么?答：素质良好的医生；当前最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。2循证医学实践的目的是什么?答：弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。3循证医学实践的基本步骤有哪些?答：提出明确的问题；
11、系统检索相关文献，全面收集证据；严格评价证据；应用证据指导决策；后效评价，通过实践进一步提高。4证据的质量如何分级?答：第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；第二级；单个的大样本随机对照试验；第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照） ；第四级：无对照的系列病例观察；第五级：专家意见。5循证医学如何评价证据是否最佳?答：首先是分析评价证据的真实性；其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；最后是分析是否能适用于面临的临床问题。6Meta 分析的目的是什么?答：增加统计学检验效能；定量估计研究效应的平均水平
12、；评价研究结果的不一致性；寻找新的假说和研究思路。7进行 Meta 分析的指征是什么?答：目前认为 Meta 分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，存在以下指征：需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。8Meta 分析的基本步骤是什么?答：提出问题，制定研究计划；检索资料；选择符合纳入标准的研究；纳入研究的质量评价；提取纳入文献的数据信息；资料的统计学处理；敏感性分析；形成结果报告。9研究证据的来源有哪些?答：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等
13、。如：医学索引在线（Medline） 、Embase 数据库（Embase Database） 、中国生物医学文献数据库（CBM） 、中国循证医学/Cochrane 中心数据库（CEBMCCD）和国立研究注册（NRR）等。（2）经系统评价的二次研究资料，包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。如：Cochrane 图书馆（CL） 、循证医学评价（EBMR） 、循证医学杂志（EBM） 、国立指南库（NGC） 、指南（Guidelines）等。五、论述题1从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。答：（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问
14、题，如社会、自然或环境问题；（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的
15、影响，可能还是不能达到预期的效果；（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。2试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。答：（1）联系：一方面，循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床
16、流行病学是循证医学的理论基础之一；另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临
17、床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。3试阐述循证医学与传统临床医学的区别。答：循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程
18、度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。
