1、糖尿病与核保二O一二年二月,目录,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断 糖尿病的治疗 糖尿病的核保案例,糖尿病的流行病学,糖尿病的定义,糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。主要特点是高血糖及尿糖，早期无症状，出现临床症状时，主要表现为多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦等。糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。,糖尿病的流行现状,糖尿病发病率快速增长。 根据国际糖尿病联盟（IDF）统计： 2000 年全球有糖尿病患者1.51 亿； 目前全球有糖尿病患者2.85 亿； 按目
2、前速度增长，预计到2030 年全球将有近5 亿人患糖尿病。 发展中国家已经成为糖尿病的重灾区。 2010年全世界在防治糖尿病上的医疗卫生费用占总费用的11.6%。,2型糖尿病一级亲属糖尿病患病率比无糖尿病家族史者高3l0倍。 如果父母一方患有糖尿病，则子女一生患糖尿病的危险性可达10。 如果父母双方均患病，其子女发病率高达25。 Pemmtt MAGenetics of NIDDM Diabetes Care，199013：1150,P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,全球流行趋
3、势,1995年 全球约1.35亿 2000年 约为1.5亿 2003年 约为1.94亿 2010年 约为2.39亿 2025年 3.33亿， 发展中国家200% 全球每年400万人，占总数的9%,全球发病率,日本7.5% 新加坡8.6% 墨西哥12.6% 瑙鲁34% 在美国比马印地安族40% 个别印地安人社区57%,亚洲流行趋势,1994年 约4500多万2000年 约9960万人2010年 预计1.38亿,我国糖尿病的流行现状,我国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四
4、个成年人中就有一个高血糖状态者。 60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。 WHO估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。 我国仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标。,糖尿病的分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 其他特殊类型糖尿病,糖尿病的分型,血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿
5、病诊断标准。,糖尿病的分型,1型糖尿病 是由于免疫系统发育不良或免疫应激引发的糖尿病。又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)。常常在35岁以前发病，依赖胰岛素治疗。 2型糖尿病 II型糖尿病患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。 妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病是指怀孕前未患糖尿病，而在怀孕时才出现高血糖的现象。 其他特殊类型糖尿病,2 型糖尿病的流行病学,近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。 1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。 1994-1995年间全国19省市21万人群糖尿病流行病学调查，25-64岁年龄段糖尿病的患
6、病率为2.5%，IGT为3.2%。 2002年全国营养调查利用空腹血糖5.5mmol/l作为筛选指标，高于此水平的人作OGTT试验。 18 岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。 城市中年龄在18-44岁，45-59岁和60岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%， 4.41%和13.13%，而农村相应年龄组为1.95%、 0.98%和7.78%。 2007-08年，全国14个省市糖尿病的流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。,2 型糖尿病的流行病学,需要指出的是，这几次的调查
7、方法和诊断标准是不一致的，如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/l改为7.0mmol/l。因此，如果采用最近的诊断标准，前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采用尿糖阳性加餐后2小时血糖进行100克葡萄糖的OGTT试验。1986和1994年的调查则是用2小时血糖筛选高危人群，包括了部分2 小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7mmol/l），2002 年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的IGT 或糖尿病人群；而用餐后2小时筛选
8、高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群OGTT 试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。,1型糖尿病的流行病学,目前,我们还缺乏有代表性的1 型糖尿病患病率和发病率的研究。 根据推算,我国糖尿病总体人群中,1 型糖尿病的比例应小于5%。 上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了1 型糖尿病人群。,妊娠糖尿病的流行病学,妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。 天津城区通过对近1 万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%（WHO 诊断指标）。 2008 年的资料显示，通过对16,
9、286 名中国18 个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%（按照ADA 诊断标准）。 高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。 反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。,中国发病率(调查地区),国家卫生服务调查,地域差异,从地域分布看，我国糖尿病患病率基本上呈“北高南低、东高西低”的分布特征。 南北地域差异 东北地区患病率较高，吉林省达到了4.5%，远高于全国3.21%的平均水平； 河北山东河南等中原省份基本代表了全国糖尿病患病率的平均水平； 中南地区特别是经济不太发达的省份，糖尿病患病率明显较低，处于2.5%以下水平 。东西部地区差异 江
10、浙沪一带，糖尿病患病率平均达到4% ； 两湖江西等地的患病率均在2.2%左右,地域差异,全国区域性政治经济中心地区患病率明显高于一般地区 北京最高，达5.3%， 其次为上海，达4.6%， 天津、广东、重庆则高达3.7%左右，远高于全国平均水平。 新疆、西藏等西部内地是糖尿病患病率最低的地区，在1.5%以下。,城乡差别,1996年中国糖尿病调查,年龄差异（已诊断与未诊断）,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),年龄差异,卫生部一项20-70岁年龄居民糖尿病流行病学专项调查结果表明，年龄越高，患病率越高 。 60岁以上人
11、群的患病率最高，达到11%以上， 50至60岁人群患病率达到6.8% 40岁至50岁人群平均患病率为3.1%,收入差异,文化程度差异,文化水平的高低与糖尿病患病率有明显的负相关关系 文盲居民的患病率最高，达5.94%，高中以上文化程度居民患病率则为2.7%。 调整年龄差别因素后，初中文化程度居民患病率最高,达3.78%，而且各组糖尿病患病率相差不大，最低为大学以上程度3.18%。,1999年我国中原晋冀鲁豫四省区糖尿病流行病学调查,文化程度差异,中国糖尿病学会2008年底公布数据 小学、中学、大学文化程度的人群糖尿病患病率分别为20%、13.3%和9.6，显示对糖尿病的认识越多，对生活方式控制
12、越好，患病率越低。,-中国14省(市)糖尿病流行病学调查,职业差异,家庭妇女糖尿病人最多，患病率为6.77%，其次为行政干部和个体户、工商人员，患病率分别为3.54%和2.97%，而科、医、教人士患病率并不高，与工人、农民相差不大，患病率在2.5%左右。,我国糖尿病的流行特点,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主： 2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。 经济发达程度与糖尿病患病率有关： 在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3 倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 未诊断
13、的糖尿病比例高于发达国家： 2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。,我国糖尿病的流行特点,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素： 在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 表型特点： 我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作
14、中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,我国糖尿病流行的可能原因,城市化： 随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。 老龄化： 中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10%，到2006 年增加到13%。2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10 倍。 在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。 生活方式改变： 城市化导致人们生活方式的改变。,我国糖尿病的流行特点,肥胖和超重的比例增加： 生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增
15、加。在2002-08 年调查的资料中，按WHO 诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。 筛查方法: 2007-08年调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 中国人的易感性： 在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。,糖尿病的并发症,微血管并发症 糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。 多发生于我国西北地区，该地区发生较多的是眼底病变和肾病。 大血管并发症 冠心病、脑血管病、下肢动脉病变。 多发生在经济富裕地区，如
16、高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞等。,糖尿病并发症的流行病学冠心病,中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高； 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。 冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。中国心脏调查,糖尿病并发症的流行病学下肢动脉病变,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者下肢动脉病变更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化。 下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍； 我国糖尿病患者中，50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.4723.8%。
17、糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。,糖尿病并发症的流行病学糖网病,糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。 在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。 2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。,糖尿病并发症的流行病学糖肾病,是造成慢性肾功能衰竭的常见原因。 在亚太地区的患病率较高。 2001年国内住院患者
18、回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。,糖尿病并发症的流行病学糖尿病神经病变,糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。 神经功能检查发现60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。 2001年国内住院患者调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。 在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。,并发症发病率,并发症发病率,-五年来中国糖尿病学科进展,糖尿病的诊断,普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布,频率 %,糖尿病诊断新标准,诊断标准,糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L空腹血糖受
19、损:空腹血糖：6.1-7.0mmol/L 糖耐量受损：餐后2小时血糖：7.8-11.1mmol/L OGTT试验：金标准,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查。,糖尿病诊断注意点,流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏。,临床阶段,糖调节受损(IGR)糖尿病(DM),糖调节受损 （Impa
20、ired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）,IGR的DM发病风险,许多研究证明，IGR是预测糖尿病的临床标志，其糖尿病发生风险显著高于正常糖耐量者（NGT）。 在实际研究中，IGR被分为三个亚型，单纯IFG（I-IFG），单纯IGT（I-I
21、GT）和混合糖调节受损（CGI）。,-不同糖耐量的转归和糖尿病发病风险的研究,IGR的DM发病风险,上海市糖尿病的资料表明20岁以上成人IGR中，I-IFG占21.7，I-IGT占66.0，仅12.3为CGI。 2005年Hanai等对日本人的随访结果表明，I-IFG的糖尿病年转变率为10.57%，I-IGT为7.41。,-不同糖耐量的转归和糖尿病发病风险的研究,IGR的DM发病风险,-不同糖耐量的转归和糖尿病发病风险的研究,IFG的诊断切点,ADA将IFG的切点下调全国糖尿病专家会议，建议降低IFG下限切点，即从6.1mmol/L降至5.6mmol/L，以能够有效预测糖尿病的发生。,糖化血红
22、蛋白,血红蛋白和血中葡萄糖结合糖化血红蛋白，维持和红细胞一样的120天寿命HBA分为三种，通常测HBA1c正常范围：4%-6%,糖化血红蛋白,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,明确诊断,空腹血糖在6.1mmol/L以上, HbA1c在6%以上时,应进一步行OGTT检查,以明确有无糖尿病HbA1c和单次空腹血糖测定不能作为糖尿病的诊断依据,诊断进展,在ADA第69届年会，提出将糖化血红蛋白（HbA1c）用于非妊娠期人群糖尿病的诊断，HbA1c6.5%时可诊断为糖尿病。中国研究结果表明：中国人诊断糖尿病最佳的HbA1c切点是6.1%，诊断糖调节受损最佳的HbA1c切点是5.6%。,诊断进展201
23、1,ADA：“糖尿病临床实用指南”2011指南标准 无症状患者中检测糖尿病：BMI25且有一个或更多患病因素的成年人；没有上述危险因素的，应该在45岁开始检测。 妊娠糖尿病的检查与诊断：对于有危险因素的女性，在首次产前检查时筛查2型糖尿病；在未明确是否有糖尿病的妊娠女性中，在第2428周时，根据75gOGTT进行GDM筛查。,诊断进展2011,ADA：“糖尿病临床实用指南”2011指南标准预防/延缓2型糖尿病：糖尿病前期患者应参与一项有效的持续进行的计划使体重减轻7%，并且每周至少进行150分钟中等强度活动。 成人血糖控制目标：A1C的合理目标为7%。,预后及预防治疗,心脏-5倍,截肢-50%
24、,失明-25倍,寿命-15年,神经损伤-60%,糖尿病,肾脏-17倍,2003年疾病死亡原因及构成,美国患者死亡的原因,每千人的死亡率,糖尿病与癌症,最新研究进展表明：糖尿病患者的所有癌症死亡率是非糖尿病患者的1.41倍。糖尿病患者癌症的患病率明显增高，其常见癌症有子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、结肠癌、肝细胞癌、肺癌、胰腺癌等。,糖尿病与心血管病,“糖尿病就是心血管病”临床观察表明，糖尿病的主要致死因素是心血管并发症，糖尿病人因心肌梗死而死亡者，可占糖尿病死亡人数的75%80%。,死亡率变化,-中国卫生统计年鉴,死亡率占比,-中国卫生统计年鉴,发病人数,分型的发病人数,治疗费用,分型病例
25、治疗费用,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,糖尿病高危人群,有糖调节受损史； 年龄40岁； 超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm； 2型糖尿病者的一级亲属； 高危种族； 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；,糖尿病高危人群,高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗； 血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； 心脑血管疾病患者，静坐生活方式； 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者； BMI30kg/m2的PCOS患者； 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。,核保讨论,核保要点,诊断 病情持续的时间 治疗 疗效 并发症 其他心血管风险因素,核保相关评点-2型糖尿病,核保相关评点-IFG,核保相关评点-IFG,核保相关评点-IGT,核保相关评点-IGT,谢 谢,谢 谢,
