1、妊娠合并糖尿病诊疗,蔡庆华,Company Logo,目 录,GDM的基本概念,1,诊断标准的变迁,2,GDM的孕期管理,3,GDM并发症防治,4,妊娠期糖尿病 的基本概念,定 义,妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。 妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病(合并妊娠) DM,GDM诊断和治疗的必要性,妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。GMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。,这些不良影响可通过对妊娠血糖
2、的 管理和控制得到明显改善,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,病理生理,胰岛素相对或绝对缺乏,糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加,高血糖 高血脂 高氨基酸血症,糖 通过胎盘进入胎儿循环,胎儿血糖高,多尿,损伤母亲血管内皮,妊娠高血压,羊水过多 胎膜早破,胎儿胰岛增生 高胰岛素血症,影响肺表面物质,RDS,促蛋白质、脂肪合成,巨大儿,刺激骨髓外造血,新生儿红细胞增多症,高胆红素血症,新生儿低血糖,出 生 不 良 结 局,远 期 并 发 症,巨大儿,肩难产,低血糖,黄疸,早产,肥胖,代谢综合征,2型糖尿病,GDM对子代的近、远期影响
3、,印度等国家研究出生体重与成年患2型糖尿病危险性之间的关系,出生体重与成年2型DM的关系,Dabelea D, et al. Diabetes Care. 1999;22:944-950,成年糖尿病危险,节约规划,母亲高血糖,低出生体重,高出生体重,胎儿出生体重是胎儿所经历的宫内环境的综合体现,恶性循环,Hossain et al: Obesity and Diabetes in the Developing World A Growing Challenge. NEJM 356 (2007) 213-215.,产科医生的责任,提高人口质量,保障母婴安全,通过对妊娠糖尿病的管理,级预防,妊娠期
4、糖尿病 诊断标准的变迁,我国教科书标准,关于妊娠糖尿病诊断的现状,主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准。目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠有显著关系。存在的争议：严重程度低于显性糖尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险如何？,HAPO:高血糖与不良妊娠预后 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes,HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes 背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高对胎儿影响如何？此前的研究尚存在一定争议。 方法：HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖
5、水平对母、儿结局的影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名孕妇在妊娠2432周接受了75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定血浆空腹血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，最终入组23316名孕妇进行双盲试验，如果FPG105 mg/dl（5.8 mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血糖值200 mg/dl（11.1 mmol/L）则解盲。,Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes,大于胎龄儿,剖宫产,新生儿低血糖,脐血C肽,高血糖与不良妊娠预后（HAPO）,结果表明：随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、新生儿低血
6、糖、高胰岛素血症等风险增加，血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并没有得到明显的界值来预示风险的增加。,HAPO结果转化为诊断标准,血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，无拐点。以不良结局（体重第90百分位数，脐血C肽第90百分位数，体脂百分比第90百分位数）发生率为平均值1.75倍时的血糖值（ORS）取整后换算作为新的诊断标准： 5.1、10.0、8.5mmol/L 卫生部已于2011年7月1日发布行业标准。,孕前糖尿病的诊断标准,HbA1c 6.5% （NGSP/DCCT标化的方法）FPG7.0mmolL（126 mg/dL）OGTT 2h血糖11.1mmolL 随机血糖11.1mmolL
7、 +症状如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核,妊娠期糖尿病的高危因素,孕妇年龄30岁 孕前体重超过正常 GDM高发种族 糖耐量异常史 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期 外阴瘙痒反复念珠菌感染 严重感染史 出现糖尿 肥胖 早孕期空腹尿糖阳性者,妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为mmol/L),DM高危因素： a)肥胖 b)一级亲属患2型糖尿病 c)GDM史或大于胎龄儿分娩史 d)PCOS e)反复尿糖阳性,0h5.1, 1h10.0, 2h8.5;其中一项即可,首次产检,75g
8、 OGTT,a)GHbA1c 6.5% b)FPG 7.0 c)OGTT2h 11.1 d)高血糖症状+随机血糖11.1,50gGCT,有高危因素 或患者同意,测FPG,FPG5.1,糖尿病管理,正常孕妇管理,GHbA1或FPG或OGTT或随机血糖,异常,正常,2428w,GDM高危因素： 1.孕妇因素：年龄 35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、 PCOS 2、家族史：糖尿病家族史 3、妊娠分娩史：不明原因的异常产史、 GDM史或巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史 4、本次妊娠因素：大于胎龄儿、羊水过多、反复念珠菌感染,GCT7.811.1,GCT11.1,GCT7.8,FPG4.45.1,
9、FPG4.4,正常,一步法,二步法,DM,妊娠期糖尿病 的孕期管理,妊娠期糖尿病治疗的五架马车,GDM规范的诊断和治疗 能够改善母儿的临床结局,药物治疗,自我监测,糖尿病教育,有关糖尿病的相关知识如何应对孕期糖尿病的方法纠正不良生活方式糖尿病孕妇心理疏导,形式多样：专家与孕妇座谈，孕妇学校，发放宣传册 有条件开设糖尿病一日门诊,糖尿病一日门诊,人员：具有孕期营养管理专长 产科医师：诊断出GDM，调整饮食处方 经过营养专业培训的护士： 根据医嘱为患者进行膳食分析， 为其提供膳食、运动、生活方式方面的指导。 教会食物交换份的概念 如何监测血糖 营养科的营养师：根据需要制定相应的食谱，协助制作营养餐
10、,糖尿病一日门诊,场地： 供学习、休息的多功能教室（孕妇学校、活动室） 有良好环境的餐厅物品： 食物模型 食物交换份图表 膳食宝塔 各种宣传手册标准化的营养食物配餐：由专业的营养师完成,饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。,平衡 膳食,又不导致血糖异常或酮体,三大产热营养素之间的平衡,能提供一定热量保证母儿营养,医学营养治疗（MNT),控制热能,举例：GDM孕妇，29岁，孕27周，身高165厘米，现体重85公斤，孕前体重60公斤。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗。 制定食谱步骤：第一步：计算标准体重 ：165105=60（公斤），实
11、际体重85公斤，较孕前体重增加25公斤，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为3038千卡/公斤体重/日。则全天所需总热量：603038 18002280 千卡,饮食指导,第三步： 计算食品交换份份数： 18002280 90 2025份 第四步： 参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考） 第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。,不同热量糖尿病饮食内容,热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份1600 18 5两 10 1斤 1
12、3两 3 250 1.5 2汤匙 2 1800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 2000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3,食品交换份四大类（八小类）,等值谷薯类交换表（1份） 蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡,等值蔬菜类交换表（1份） 供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡,等值水果类交换表（1份） 供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡,等值大豆食品交换表（1份
13、） 供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡,等值奶类食品交换表（1份） 供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,等值油脂类食品交换表 供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡,GDM患者一日饮食,早餐：17% 牛奶250ml+咸面包35g+鸡蛋50g+炝拌白菜心（白菜心40g+香菜少许） 早加餐：6% 苹果100g+苏打饼干15g 午餐：30% 面粉75g+虾仁炒黄瓜（虾仁35g+黄瓜150g）+银耳拌西芹（西芹50g+干银耳5g）+紫菜汤1碗+圣女果50g+烹调油13ml 午加餐：9% 酸奶100g+饼干25g 晚餐：33% 大米100g+清炖翅中冬（翅中1
14、00g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹调油12ml 晚加餐:5% 牛奶160g+饼干25g,总热量：2058Kcal，碳水化合物277g(55%)，蛋白质89g(17%)，脂肪66g(28%),GDM患者一日饮食,运动治疗,可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间30分钟左右为宜。目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。,体重的监测,每周准确测量体重1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤
15、、赤脚,血糖监测,监测目的：保持血糖在接近正常范围 监测方法：末梢微量血、静脉血 检测频率： 24小时连续监测，多用于科研。 大轮廓试验：0点，三餐前30分，三餐后2小时 小轮廓试验：空腹，三餐后2小时 空腹，任何一餐餐后2小时 尿常规 糖化血红蛋白,血糖监测,特别关注 1、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时2、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干3、采血的方法：不过分挤压,GDM的胎儿监测,早、中期胎儿畸形的筛查。中晚期胎儿生长监测：宫高，超声（28-32w、34-36w、38-39w），估计体重。胎盘功能监测：胎监（34周开始）、脐血流、生物物理评分。胎儿肺成熟度：孕周、羊穿（在无法确定
16、孕周或有并发症需提早终止时做，泡沫试验和宫内注射地米）,胰岛素治疗,许多该用胰岛素治疗的病人没有用：医生：不敢、不会用胰岛素病人：担心药物对胎儿有影响、担心用了以后成依赖性、需要注射太麻烦。 经过饮食治疗3-5天血糖不能控制在规定范围内就应该使用胰岛素。 每个孕妇胰岛素敏感性不同，应个体化，从小剂量开始，血糖调到正常后每周检测。,控制标准：餐前3.3-5.8mmol/L、餐后2h 4.4-6.7mmol/L 中华医学会产科组推荐指南,胰岛素应用的指针,孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素妊娠早期发现血糖显著增高者GDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7m
17、mol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。GDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎龄儿者,胰岛素使用的剂量,参考剂量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：0.8u/kg/d，32-35周：0.9u/kg/d，36-40周：1.0u/kg/d。 餐前R或诺和锐可从6-8u开始，根据餐后血糖调整，睡前NPH从8-10u开始，根据第二天空腹血糖调整。 小剂量开始，每隔2-3天根据血糖调整，每次调2-4u。 需配合血糖密切监测，每日7次大轮廓，同时监测尿酮。,分娩处理,分娩时机：无并发症的A1级GDM可观察到预产期终止，用胰岛素的A2级GDM38-39周终止，
18、有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在38周以前终止。不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。遇有先兆早产需安胎者，不主张用B受体激动剂（博利康尼等），用硫酸镁。,分娩处理,产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每2-4小时监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。 分娩期和围手术期将血糖控制正常（3.96.7）对于预防DKA及新生儿低血糖又十分重要的作用产时静脉胰岛素用量及输液量,产后处理,新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（30分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼吸窘迫综合症的发生。产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后6-12周再次
19、OGTT评估预后；重视长期随访，发展为2型糖尿病的高危人群（GDM是正常对照的9.6倍）。,妊娠期糖尿病 严重并发症的防治,并发症的防治酮症酸中毒,诊断糖尿病酮症：尿酮阳性，血糖超过l4mmolL，血酮超过5 mmolL，可诊断。酮症酸中毒： 血气分析 pH小于735， 碳酸氢盐降低， 二氧化碳结合力降低,酮症酸中毒,病情分度：DKA可分为轻、中、重度。 轻度：仅有血、尿酮阳性，血气分析无异常； 中度：既有血、尿酮阳性、又有轻、中度代谢性酸中毒 重度：在酮症基础上有严重酸中毒：血pH小于71，二氧化碳结合力小于10 ，或有昏迷。 若出现以下5项提示病情危重： 休克、呼吸深快有酮味和昏迷； 血p
20、H小于71； 血糖高于333 mmolL伴有血浆高渗现象； 电解质紊乱，如血钾过高或过低； 血尿素氮持续增高。,酮症酸中毒的治疗,补液：遵照“先快后慢，先盐后糖” 的原则，头2 h内需补充生理盐水12 L。开设多条静脉通道。 静脉滴注胰岛素：生理盐水加胰岛素静滴，使血糖下降3961/h。当血糖降至13.9，改为葡萄糖加胰岛素。 纠正电解质紊乱，特别注意血钾。 补碱遵循“缓补碱” 的原则，指征为：pH小于71或碳酸氢盐小于53 mmolL；血钾超过65 mmolL的严重高钾血症；对输液无反应的低血压。,同时注意母儿状况，及时终止妊娠,并发症的防治低血糖（休克）,原因： 饮食不当：控制太严格、分娩
21、时进食少、术后禁食等。 胰岛素过量：不同个体、不同时期对胰岛素敏感不同，产后没有及时调整。防治： 健康教育，正确调整饮食。 分娩是鼓励进食，术后禁食着注意补充能量。 用胰岛素要个体化，从小剂量开始，产后减量或停药。 出现血糖过低可立即口服糖水或静脉补葡萄糖液。,并发症的防治高渗性昏迷,诊断：血糖33mmol/L，血清总渗透压350mOsm/kg，伴有不同程度的意识障碍（嗜睡或昏迷）。 处理： 积极补液：多通道，第一小时可补1000ml。 胰岛素静滴：0.1U/kg.h，每小时测血糖，调整用量，是血糖下降3-5mmol/h 注意血钾水平，积极补钾。 终止妊娠，预防感染，生命体征及生化检测等。,Thank You !,
