1、核保原理 Philosophy of underwriting,承保管理部,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险选择 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,我国保险发展史（history of Chinese Insurance）,1805年 英国东印度公司广州设立 “谏当保安行” 魏源（1794-1857）在海国图志中第一次向国人介绍西方保险 1865年 上海华商义和公司设立“华商义和公司保险行” 1875年 李鸿章倡导下成立“保险招商局”-“仁和保险”和“济和保险”，并在新加坡、菲律宾、旧金山设有分支机构-（1938年因战争及经济衰退停业） 1846年 英国永福
2、和大东方在中国办寿险，随后又有英国永明人寿和永年人寿 1907年 华商设立“华安人寿” 1929年 国民政府颁布“保险法” 1912年 “华安保寿公司”成立 黎元洪任董事长、冯国璋任董事，在国内外设分号，一直经营到解放前夕，是民族寿险业兴起的标志 1916 美国人史带（C.V.Starr）在上海设立“美亚保险公司”，并与1921年在上海设立“友邦人寿” 1929年 银行家周作民成立“太平水火保险公司”，1938年改组为“太平保险”，在国内外大中城市设分支机构 1931年 国民政府设立“中国保险公司”经营寿险 1935年 成立“中国保险学会“ 1943年 国民政府交通银行设立”太平洋保险公司“
3、解放前，上海保险机构241家，其中民族保险机构178家,我国保险发展史（history of Chinese Insurance）,1949年 新中国中央政府设立 “中国人民保险公司” 1958年10月 停办国内保险业务，认为大跃进、大锅饭、社会主义不需要保险 1978年 十一届三中全会召开，1979年开始逐步恢复保险业 1991年 成立“中国太平洋保险公司” 1992年 成立 “新疆兵团保险公司” 2002年更名为“中华联合财产保险公司” 1988年 “平安保险公司” 1997年改组为“中国平安保险股份有限公司”，为第一家股份制保险公司，第三家全国性保险公司。 1992年保险市场对外开放，
4、友邦人寿在上海回归 1994年第一家企业出资的保险公司“天安保险股份有限公司”成立 1996年11月第一家中外合资保险公司“中宏人寿保险公司”在上海成立 1995年10月1日 新中国保险法实施 1996年 新华人寿、泰康人寿、华安财险、华泰财险、永安财险成立 1996年中国人民保险公司改制为中保集团，下设“中保财险”、“中保寿险”、“中保再保险”3个子公司，即现在的“中国人民保险集团股份有限公司公司”、“中国人寿保险集团股份有限公司”及“中国再保险集团股份有限公司”,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险选择 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,核保（underwr
5、iting）,概念,保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为“核保” 。,（loma）又称风险选择或选择风险，是保险公司对准被保险人或团体所存在的风险程度进行评估和分类，并做出恰当结论（接受或不接受）的过程。,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险选择 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,核保基本原则,是指导保险人进行风险评估和分类的原则。通常反映了保险人的策略业务目标，并包含了产品定价假设。,各家保险公司都有其自己的核保原则，但基本原理都是一致的,核保原则不同于核保手册，核保手册是标准，是指
6、导核保人员进行风险分类的细则，指导核保人员依据健康或非健康风险因素进行评估、评点的指导手册。,核保的意义,一、对客户公平 维护各被保险个体（风险组）之间的公平实现的前提：必须依据公司制定的核保手册及险种规则进行核保。必须遵循：“持续性风险选择原则”- 核保员所作出的核保决定持续一致- 公司所有的核保员对核保政策的掌握保持一致,二、对公司公平 基本符合精算要求，维护保险公司的健全经营 和良好竞争力，避免道德风险，减少逆选择，排除高风险。,三、有利于业务人员接受和进一步展业 合适的核保结论有利于业务员展业，促进业务发展，核保结论一定要有理、有据，态度诚恳地做好解释工作。,合适的核保结论（sound
7、 decision）,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险选择 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,风险因素 risk factors,人身保险的风险因素：,能使疾病、伤残和死亡发生的可能性增多的因素叫人身 保险的风险因素。 可以分为：非体格（个人）因素、体格因素,风险因素（非体格因素）,投保动机,保险利益,职业,业余爱好与生活习惯,其他因素 （社会关系、犯罪记录、财务状况等）,居住地与旅行,风险因素（非体格因素）,非体格风险因素的获取渠道,风险因素（非体格因素）,一、保险利益,保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。人身保险的投保人在保险合
8、同订立时，对被保险人应当具有保险利益，否则合同无效。,保险利益的 概念,本人、父母、配偶、子女 有抚养、赡养、扶养关系的其他家庭成员或近亲属之间 与投保人有劳动关系的劳动者 被保险人同意投保人为其订立合同的（原则上不予承保）,含死亡责任 的保险,不得为无民事行为能力人投保，父母为子女投保除外。 未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效,那些关系有 保险利益,风险因素（非体格因素）,二、投保动机,投保动机是投保人购买保险的真正目的。 审核投保动机的主要目的是平衡逆选择和规避道德风险。 逆选择：是指怀疑或已知道自己身体状况较差或危险性较大，而积极、主动投保或复效的一种行为。 道德风险：是指投保人
9、、被保险人或受益人为骗取保险金而故意造成保险事故或加重损失程度的风险。,重点关注：保险利益、受益人、投保险种、保障额度、投保人及被保人收入状况、投保记录、理赔记录、被保险人健康状况、是否隐瞒重要信息、具体投保过程等,风险因素（非体格因素）,三、职业风险职业是指从业人员为获得主要生活来源所从事的社会工作，以获得现金或实物等报偿为目的， 是一种在一定时期内比较稳定且符合国家法律和社会道德规范的活动形式。,职业与意外,职业与健康,职业与习惯,1、从事五类以上职业者，应按高风险职业厘定费率 ；2、从事有职业病风险的职业10年以上，或健康告知有职业病风险者做相应的体检；3、五类以上职业累计危险保额不得超
10、过万元 ； 4、职业分类表中拒保职业，条款、单险种核保规则中拒保职业不予承保，年金险另外考虑。5、职业加费：五类以上职业，多适用于保障型寿险，意外伤害无须职业加费；,风险因素（非体格因素）,四、业余爱好与生活习惯,业余爱好：消遣娱乐和业务活动，须关注有无高风险业余爱好。 生活习惯：日常生活中逐渐养成的、有规律的行为方式，须关注有无烟酒嗜好、药物、毒品滥用等不良习惯。,吸烟：偶尔吸烟、长期大量吸烟、吸烟与其他风险 吸烟包数-年数(p.y.Hx)，能够比单纯知道每日吸烟量更好地评估其冠心病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病（慢性支气管炎 肺气肿）和肺癌（支气管癌）风险情况。p.y.Hx计算：20
11、支烟等于一包。如客户吸烟20年，每天吸20支烟，那么他/她有 20 p.y.Hx。如客户吸烟30年，每天10支，则他/她有15 p.y.Hx。到达大约 40 p.y.Hx，冠心病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病和肺癌等的发病率开始急剧上升。,吸烟包数-年数与相关疾病,风险因素（非体格因素）,过度饮酒：通常表现为酒精依赖和酒精中毒 酒精单位：约10-12克酒精含量为1单位，如白酒（酒精含量30%-45%）30ML，烈酒（酒精含量60%）20ML。 酒精消耗：轻度：4-5个单位/天，无酒精过量症状中毒：6-8个单位/天，偶有轻度酒精过量重度：9-12个单位/天，偶有轻度酒精过量过度：12个单位/
12、天，频繁酒精中毒，发生严重情况超过1次（攻击行为、吊销驾照等）,酒精滥用：因心理上的依赖而过量饮酒，易导致社会功能障碍和身体健康损害。 酒精依赖：生理上的依赖，是一种慢性疾病，不饮酒会导致戒断症状。酒精性肝炎和酒精依赖者拒保。中重度以上按手册评点。 有酒精消耗习惯的人投保时，须关注肝功能情况。,风险因素（非体格因素）,药物滥用：违背医疗用途和社会规范而使用药物 通常包括：麻醉剂、精神科药物、毒品等 有吸毒史或正在吸毒者拒保,风险因素（非体格因素）,五、居住地与旅行,户口为外地的人员投保：长住一年以上，有固定住所 户口在本地，未在本地居住生活：了解投保动机、谨慎评估风险 居住地为荒芜、战乱、流行
13、病区不能投保 出国人员：根据出国目的、工种、所去国家风险综合评估；一般四类国家拒保 合法入境，在中国大陆有正常的工作，长驻国内，且收入稳定； 出国人员不得投保短期医疗险,风险因素（非体格因素）,五、居住地与旅行,不同国家恶性肿瘤发病率,风险因素（非体格因素）,六、其他因素,社会关系：本人社交人群、单位性质、邻里关系 犯罪记录、驾驶记录等 财务状况：评估被保险人价值及保单持续率，控制逆选择和道德风险投保人收入评估：累计年交保费不得超过年收入的20%被保险人收入与危险保额：16-35岁，20倍；36-50，15倍；50岁，10倍。保险期间、交费期间,风险因素（体格因素）,年龄,性别,健康状况 体格
14、、现病史、既往史,家族史,风险因素（体格因素）,1、年龄: 年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强 随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化,风险因素（体格因素）,不同人群乳腺癌发病的年龄分布,风险因素（体格因素）,2、性别： 疾病的死亡率存在明显性别差异 各年龄别死亡率男性均高于女性 不同地区或不同疾病有所不同 男女发病率存在明显差别,我国2003年不同年龄组男女死亡率,风险因素（体格因素）,3、体 格： 身高：过高或过低风险增加（巨人症、侏儒、呆小症） 体重：过高或过低死亡率可能增加 BMI=体重（公斤）身高的平方（平方米）。 相关疾病风险：高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚
15、集,风险因素（体格因素）,4、现病史与既往症：,现病史：现在健康状况及所患疾病既往史：既往健康状况或过去曾患过的某种疾病或曾有的外伤史。,遗传病：如：血友病、多囊肝多囊肾等有遗传影响疾病：糖尿病、高血压等家族成员平均寿命,5、家族史：,现病史：目前健康状况及所患有疾病情况，包括症状和疾病的发生、发展、演变和诊治过程既往史：既往健康状况及过去曾患有的疾病，包括手术史、预防接种史、过敏史及各系统异常症状等。,风险因素（体格因素）,残疾人,视被保险人的残疾状况要求生调或增加体检； 从事五类及以上职业者不予承保； 不得附加意外医疗，状况稳定者，可酌情承保； 凡条款有残疾保险金给付及住院费用的，必须在承
16、保时附加特别约定：“对被保险人已有残疾部分（注明）不承担保险金的给付责任”； 医疗险的加费比例由核保员根据残疾程度和原因评定。 具体保额和体检要求按核保手册操作。（下一页）,风险因素（体格因素）,风险因素（体格因素）,怀孕妇女,怀孕不满7个月者可以作为被保险人投保，但须提供孕期检查记录或参加体检； 暂不得投保住院医疗、住院补贴及意外医疗等医疗保险； 怀孕满7个月到产后一个月之间，延期投保。,风险因素（体格因素）,拒保病种,痴呆、精神分裂等精神科疾病； 公司认定已身体高度残疾； 罹患恶性肿瘤； 肝硬化、慢性酒精中毒； 尿毒症、尿蛋白+、肾切除三年以内（外伤性切除另外考虑）； 艾滋病或艾滋病病毒携
17、带。（年金险另外考虑）,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险选择 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,风险选择,收集信息，选择风险,信息载体：投保单、调查问卷、体检报告、以往病历、客户调查、财务报告 步骤：第一次危险选择代理人的选择第二次危险选择体检医师的选择第三次危险选择核保人员的选择第四次危险选择生存调查人员的选择,风险选择,风险分类,但值得一提的是，这种风险判断仅是就某一家公司而言，并非所有公司的判断。因为同一保险标的有可能在这家公司被定为标准身体组，而在另一家公司则可能被定为次健体组，组与组之的划分，有时会受公司之间竞争，以及各公司风险倾向程度的影响。,我
18、国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险控制 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,核保决定(decision),保额削减法：是指投保人按正常费率投保，但在一定期间内按比例减少保险金给付金额的承保方法。该方法对于发生保险事故可能性递减的被保险人适用。 年龄增加法：是将被保险人的年龄增加一固定的年数后所对应的费率作为保险费率的承保方法。该方法对于发生保险事故可能性递增的被保险人适用。,核保决定(decision),延期承保：,因目前正在患病且预后难以确定，或目前症状或异常发现的诊断不清楚，需观察一段时间，待风险明朗后才能做出准确的判断的情形。做延期决定时通常需要根据异常状况
19、给出延期的期限,标准承保：,对标准组、优良组人群以标准费率承保,核保决定(decision),拒保：,被保险人的体格或非体格风险很高，已经超出公司可以承受的风险范围，需拒绝投保。本公司拒保标准：除投保规则明确规定的拒保疾病以外，当寿险EM300%，重疾EM 200%，健康险EM100%时拒保。银代险种EM300%拒保,核保决定(decision),特别约定除外责任,除外条款只适用于某些特定的疾病，如与其它疾病无关连的疾病，或对此种疾病有影响，不会影响到未除外疾病的发生。但是对于心脏病、脑血管病及冠状动脉绕道手术等均不适用除外条款，因为这些危险因素是互相关连的，不好单独除外。多用于重疾保险和健康
20、保险,我国保险发展史 什么是核保 核保的原则和意义 风险因素 风险控制 核保决定的种类 核保决定的依据,内容提要,核保结论的依据,1、投保规则,投保规则是由各寿险公司的总公司根据精算要求、经验理赔数据、公司经营策略等制定的各险种的有关投保规定，通常包括投保年龄规定、保额规定、职业限制、与其他险种的搭配比例规定、体检规定等。是保险代理人展业、寿险核保作业以及业务系统设置所必须遵循的基本规则。,核保手册是由精算人员、医务人员、核保人员、理赔人员共同根据既往承保经验数据、医学统计数据、各种健康缺陷及其危险程度（额外死亡率）编集成的健康缺陷体计点手册。（公司核保手册、瑞再 科隆再核保手册）,3、国家法
21、律法规 4、保险监管规定 5、公司规章制度； 6、上级部门指令 7、职业道德,2、核保手册,推销自己的结论,1、树立主动服务意识，端正服务态度，珍惜每一份投保申请 “成功取决于态度” 2、尊重业务员，体谅他们的疾苦 3、掌握良好的沟通技巧 4、寻求最合理的核保决定 5、尽可能多给一些核保建议 6、多站在对方（客户）的立场思考问题 7、话术演练 8、利用适当的机会向代理人宣导核保理念与原则,二次核保,1、复效核保：核保尺度通常要比新契约核保宽松、多重因素综合考虑。 2、新增附险核保：按被保险人目前的状况确定承保条件 3、增补告知核保：根据补充告知内容，结合现在状况综合评估。 4、健康险理赔后核保：判断是否予以续保。根据出险疾病、康复情况、住院过程是否合理等进行评估，是控制短期险赔付率的重要手段之一。 5、未如实告知的理赔后核保：根据未如实告知情况，按投保时实际状况评估，有时需要结合被保险人实际健康状况。,案例一,案例二,案例三（理赔二核）,The End,谢谢,
