1、中华创伤骨科杂志2015年1月第17卷第1期 Chin J Orthop Trauma，January 2015，V0117，Noi胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志编辑委员会专家共识共识制定专家组成员(以姓氏笔画为序)：丁真奇 马宝通 马信龙 王东 王光林王利民 王序全 王国选王秋根王钢 王爱民 王满宜王静成 王蕾 付中国 田晓滨 白波 刘国辉 刘智 刘皤 吕德成 孙大辉 孙月华 孙玉强朱通毕郑刚 池雷霆 汤欣纪方 邬波余斌 吴新宝 张大伟 张长青 张亚奎张英泽张保中 张坌 邹云雯 陈允震 陈仲 陈伟高 陈晓东 陈爱民 周方 周东生 林朋 林欣罗从风金丹姜保国 胡宁敏赵劲民 党
2、晓谦唐佩福徐永清郭晓山 顾立强 梁伟国梁庆威黄东 曾炳芳 蒋协远廖琦裴国献潘志军胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。目前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研
3、究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”，提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。一、流行病学特点与致伤机制1流行病学特点：胫骨平台骨折约占全身骨折的l211-31，在老年人骨折中约占81。胫骨平台骨折多发生于青壮年，以4050岁患者居多，男性与女性患者分别占729和271，男女比为3：1。致伤原因中，交通伤最多，占467，压砸伤和高处坠落伤分别占311和18741；单髁骨折约占60，由于膝关节存在7。生理外翻角，损伤机制又以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90，双髁骨折约占30一35。胫骨平台骨折常合并半月板(57)和前交叉韧带损伤(2
4、5)陌1，后交叉韧带(5)、外侧DOI：103760cmajissn16717600201501002基金项目：国家高技术研究发展“863”计划(2012AA02A603)通信作者：裴国献，710032，西安第四军医大学西京骨科医院，Email：nfperry163COrn副韧带(3)以及内侧副韧带损伤(5)则相对少见。2损伤机制：胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向61。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折7-sI；膝关节屈
5、曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90。时后侧常呈压缩骨折，屈曲30。与600时后侧常为劈裂骨折91。膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折7-8。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间固定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀oI。高能量损伤引起的胫骨平台骨折(Schatzker IV型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折(Schatzker 1V型)的损伤常较单纯外侧胫骨平
6、台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、胭动脉和神经损伤等合并损伤。二、诊断应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情，明确诊断。1病史：明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。2临床表现：全身表现：单纯胫骨平台骨折很万方数据 4 中华创伤骨科杂志2015年1月第17卷第1期 Chin J Orthop Trauma，January 2015，V0117，No1少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时可以出现高热。局部表现和查体：胫
7、骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动；合并血管损伤时，足背动脉搏动减弱或消失；合并神经损伤时，可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍；筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。3影像学检查：x线应作为常规影像学检查方法、包括患侧膝关节和胫骨正位片、侧位片1，必要时宜加做双斜位片。当x线检查不能明确关节面塌陷和骨折块移位程度时，应行CT检查。怀疑合并半月板、韧带损伤时宜行MRI检查21。但目前对于新鲜骨折是否需要常规进行MRI检查尚未达成共识。对疑似胭动脉损伤难以确诊时，可视情况加做
8、CT血管造影或数字化减影血管造影术。三、分型分型对手术方案的选择及预后的判断具有重要的指导意义。常用分型标准为Schatzker分型、AO分型、HohlMoore分型以及基于CT影像学的三柱分型等。基于x线片的Schatzker分型最常用，将胫骨平台骨折分为：单纯外侧平台劈裂骨折(I型)、外侧平台劈裂合并压缩骨折(型)、单纯外侧平台中央压缩骨折(型)、内侧平台骨折(型)、双髁骨折(V型)、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折(型)。基于CT的胫骨平台三柱分型：取CT上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为3个部分，分别定义为外
9、侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折n 3。目前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。加用CT检查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度4。61。Schatzker分型的观察者内可信度和观察者间可信度均高于AO分型和HohlMoore分型1；三柱分型的观察者间可信度要高于Schatzker分型】。四、治疗1非手术治疗：适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位3 mm、干骺端明显移位或成角5。31、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等9。3软组织损伤评估：应同时对患肢软组织损伤进行评估。闭合性骨折合并软组织损伤时宜采用Tscheme分型m1；开放性骨折宜采用
10、GustiloAnderson分型。4手术时机：手术时机选择是决定手术成败的重要因素，应建立损伤控制骨科的理念20】。对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术1221；如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，为软组织恢复提供足够的稳定性，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗；当骨折、脱位对皮肤产生压迫时应急诊行复位，最大程度地降低软组织张力，择期行确定性治疗；对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜间隔综合征的患者应行急诊手术治疗。5麻醉与手术体位：可采用腰椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，常选用仰卧位、俯卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术【23】。6手术人路：依据骨折类型、软
11、组织条件、合并伤等份隋选择手术入路口4。临床多采用前外侧入路、后内万方数据 中华创伤骨科杂志2015年1月第17卷第1期 Chin J Orthop Trauma，January 2015，V0117，No1 5侧人路、后外侧或后侧入路及联合入路251。根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧入路、内侧和后内侧入路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术n 3|。7内固定治疗：目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定【261。非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。对于采用小切口可以实
12、现满意复位及固定的骨折，可采用微创经皮钢板内固定技术进行固定。目前临床上常根据Schatzker分型来选择内固定治疗方案陋01。Schatzker I型骨折推荐使用小切口，23枚直径为65或70 mm的松质骨拉力螺钉加垫圈固定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板陋7|。Schatzker lI型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面1”1。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉固定。Schatzker型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。Schatzker IV型骨折推荐经内侧
13、或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎，宜采用有限切开复位，支撑钢板固定；不推荐单独使用螺钉固定幢61。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁间，外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时，应切开显露关节直视下复位和固定，必要时增加外侧辅助切口。Schatzker V型骨折若存在并发症和严重软组织损伤，应首先处理血管、神经损伤，使用外固定支架固定，待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时，可采用前外侧单切口锁定钢板固定双髁骨折，同时使用拉力螺钉加压骨折块。若使用非锁定钢板固定双髁骨折时，则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台睢81。若内外侧胫骨平台均为
14、粉碎性骨折，可根据损伤机制，而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定，而另一侧复位、使用辅助钢板固定。Schatzker VI型骨折的软组织损伤通常比较严重，应予优先处理，早期行外固定治疗，给软组织恢复创造条件，待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位内固定。8外固定支架治疗：应用外固定支架的适应证为全身情况较差、软组织损伤严重、伴有胭动脉损伤、关节面和干骺端粉碎难以采用内固定治疗胫骨平台骨折；采用常规内固定难以稳定的骨折，亦需使用外固定支架固定291。符合前述适应证情况下，外固定大多作为I临时固定使用，在使用外固定支架能够为骨折提供足够的稳定性时，亦可作为确切性治疗方法。做临时固定使用时，多采用跨关
15、节固定；作为确定性治疗时，多采用不跨关节固定。其中Ilizarov环形外固定支架适用于治疗高能量胫骨平台骨折(Schatzker V、VI型，AOOTA C3型)，尤其是伴有严重软组织损伤者晗7。9植骨：应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨130l。可选择自体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。自体骨移植通常作为首选，常取自髂嵴；同种异体骨可有效成骨，但存在骨替代缓慢、排异反应和传染疾病等弊端；人工合成骨(磷酸三钙、羟基磷灰石等)亦可有效成骨，但同样存在骨替代缓慢之不足。10关节镜辅助治疗：适用于Schatzker I型胫骨平台骨折，能够直视下评估关节面复位情况，同时处理关节内损
16、伤。复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重且复杂，关节镜下手术困难，不推荐使用。1 1合并损伤与处理：胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。如伴有半月板损伤，一期修复或保守治疗，但不推荐切除半月板【31 I；对于韧带止点撕脱骨折，推荐行一期内固定治疗心61；若合并前、后交叉韧带断裂，则应视膝关节稳定情况而定，可行二期关节镜下重建2I；若合并侧副韧带损伤影响膝关节稳定，则推荐一期处理。12并发症与处理：术后并发症主要有感染、畸形愈合、不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等，高能量损伤、双髁骨折更容易出现并发症b 3。如发生术后感染，应彻底清创、通畅引流，局部或全身使用抗生素，部分患者需要移除内置物
17、33-341。对于部位深在、感染严重者，推荐使用负压引流装置口51。胫骨平台骨折畸形愈合的治疗原则为纠正下肢力线、恢复关节面平整性、改善股胫关节的生物力学关系36-37。术前应通过x线和CT检查，明确膝关节内外翻和胫骨平台关节面塌陷程度。对于膝内外翻严重者，可行胫骨近端截骨矫正、钢板内固定或Ilizarov环形外固定支架固定。对于胫骨平台关节面塌陷者，应将塌陷的关节面及其相连的部分骨质一起截骨后将关节面抬起，下方充分植骨后使用钢板固定81。已发生严重创伤性关节炎者可行全膝关节置换术。五、围手术期处理与术后康复1围手术期处理：术后应抬高患肢体，密切观察伤口肿胀渗出情况和肢体远端血供、感觉及运动情
18、况。糖尿病患者术前应积极控制血糖以降低术后伤口万方数据 6 中华创伤骨科杂志2015年1月第17卷第1期 Chin J Orthop Trauma，January 2015，V0117，No1发生感染的几率4|。发生筋膜间隔综合征者筋膜切开后，需待肿胀消退后予以闭合伤口139。开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第1、2代头孢类抗生素4。对于闭合性骨折，推荐使用第1代头孢类抗生素，从术前1 h开始持续使用24 h。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关措施可参照骨科常见疼痛处理的专家建议、创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识1实施。2功能锻炼：骨折固定稳定时推荐术后尽早
19、开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第1天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼，推荐在膝关节铰链式康复支具保护下活动，根据患者耐受情况逐渐增加膝关节活动范围42_43。812周内应避免负重；之后根据患者的骨折类型、固定方式、骨折稳定情况及骨折愈合情况，开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动i”1。本共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者具体伤情及医疗、技术条件而定。参考文献1Albuquerque RP，Hara R，Prado J，et a1Epidemiological study ontibial plateau fractures at a level I trauma cen
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42、教授，山东省骨科医院周东生教授，温州医学院附属第二医院郭晓山教授，北京大学人民医院张殿英教授，山西医科大学第二医院骨科王东教授，成都大学附属医院骨科李开南教授，云南省第二人民医院骨科陈仲教授，南昌大学第二附属医院骨科廖琦教授等国内外创伤骨科领域、特别是骨盆髋臼与髋部骨折治疗领域的著名专家做专题讲座。本届学习班讲师阵容强大，几乎囊括了国内最著名的骨盆髋臼髋部骨折领域的专家。讲课内容广泛，包含了骨盆髋臼与髋部骨折的影像、分型、诊断、复位、固定、微创、手术失误原因和治疗的最新进展、数字化应用等最基础和最热门的课题，而且还有手术实况或录像等，相信参加者定会不虚此行。欢迎提供疑难病例资料进行现场讨论。学习班结束授予国家级继续医学教育I类学分8分。1会议时间：2015年4月1718日，17日全天报到。2会议地点：南昌嘉莱特精典国际酒店，地址：江西省南昌市西湖区八一大道2号。3联系地址：南昌大学第二附属医院骨科周斌，手机：15170057240，Email：zhoubin8501163com；南方医科大学南方医院中华创伤骨科杂志编辑部聂兰英编辑，电话：02061641748，手机：13539792496，Email：chinjotaliyuncom。万方数据
