1、第七章护理文书书写护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。 护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录。 各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。 第一节体温单填写、绘制要求体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为： 一、 内容 1
2、 楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号) 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间; 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40-42之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目; 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。 二、要求 (一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 (二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(
3、如 2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第 1 日需填写月一日(如 05-03),其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第 1 日,依次填写至第 14 日止。如在 14 天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 (三)体温、脉搏绘制栏栏 1.在 40-42之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按 24 小时制填写 x 时 x 分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一时 x 分” 。死
4、亡时间应以“死亡一 X 时 x分”的方式表述 2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在 39以上者,每四小时测一次体温,37.5以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制 体温:口腔温度(口温)以蓝点“”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。 物理降温 30 分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温
5、前的体温相连。 病人临时外出检查等 2 小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏 35以下写“T 不升” 脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O“。 呼吸 呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以 B 表示。 (四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg)用数字表
6、示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如 13080)。 2.出入量(ml)记录 24 小时出、入总量,填入前一日栏内。不足 24 小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量 18h:2500;出量 18h:1500 3.小便记录前一日 24 小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足 24 小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如 8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前 24 小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以“E“表示,分子为灌肠后大便次数,如“2/E”表示灌肠后
7、大便 2 次;“3/2E”表示灌肠两次后大便 3 次;“1/2E 表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便 2 次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车“” 。 6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。 7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 8特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。 (六)使用 HS 系统的医院,可在
8、系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。 第二节医嘱单书写及处理要求医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。 一、长期医嘱嘱单 1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。 3.长期医嘱内容:疾病护理常规;护理级别;饮食;病重或病危(如一般疾病则不写);各种特殊体位;特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸 q2h,记出入量;雾化吸入等;常用口服药
9、;注射用药;静脉点滴用药。 二、临时医嘱单 1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。三、书写要求 1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用 24 小时制应当具体到分钟。2静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。3.医嘱不得
10、涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。 4.长期备用医嘱(PRN 医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在 24 小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过 15 分钟)。临时备用医嘱(SOS 医嘱)仅在 12 小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名 6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“
11、重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。 7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。 8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过 6 小时)。9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。 10.同一护土在处理同一日期
12、和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“”代替。 第三节病重(病危)患者护理记录病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录 一、内容 1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等 2填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人
13、液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。 3不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。 二、要求 1根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用 24 小时制,应当具体到分钟。 2根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。 4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以“V“表示;出现异常情况者(
14、如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”“表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况 5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V“表示;出现异常情况者以“”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。6.准确记录出入量 (1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。 (2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。 (3)下年 7 时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写 12 小时小结”或
15、 x 小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨 7 时用蓝黑笔总结 24 小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足 12 小时或 24 小时的按实际记录时数小结或总结。 7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在 6 小时内据实补记 8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。 9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10 按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签
16、全名。 第四节手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。 一、内容 1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。 2清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。 二、要求 1填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2物品的清点要求与记录: (1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识
17、留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。 (2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名 (4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。 (5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名 (6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜
18、线。 (7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V“表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。 5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。第八章病历排列顺序一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书 8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录
19、11.麻醉记录天 12.手术记录 13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录 15 病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录 18 输血治疗知情同意书 19 特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录 21 病危(重)通知书 22 病理资料 23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书 7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10 麻醉记录 11.手术记录 12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录 16 死亡病例讨论记录 17 输血治疗知情同意书 18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20 病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单 24.病重(病危)患者护理记录
